淋巴细胞总量及比例变化在脊柱退变性疾病术后伤口感染早期诊断中的应用

沙卫平 陈国兆 王黎明

感染是脊柱退变性疾病手术后的常见并发症，由于外源性内固定的植入，一旦发生深部感染，感染不易控制，甚至出现脑脊液感染［1］、颅内感染［2］、菌血症［3］等严重并发症。文献报道，颈椎手术术后伤口感染率约为2.75%［4］，因此，对于脊柱手术术后急性期的感染，早期诊断和治疗尤为重要。淋巴细胞是白细胞的重要组成部分，是机体细胞免疫的重要成员［5］。Takahashi等［6］研究证实淋巴细胞在预防感染中起到关键作用，但目前仍缺乏相关临床研究证实淋巴细胞总量及其比例变化在脊柱退变性疾病手术后感染早期诊断中的作用。本文运用回顾性分析研究方法，分析2015年1月至2020年12月我院脊柱外科脊柱退变性疾病手术后发生伤口感染的20 例病人血液中淋巴细胞总量及其比例的变化，探讨淋巴细胞在脊柱退变性疾病手术术后伤口感染早期诊断中的价值。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①病人存在四肢感觉肌力变化等典型退变性脊柱疾病的临床症状；②年龄为30～70岁；③影像学X 线片、CT、MRI 诊断明确；④均行手术治疗；⑤术后存在伤口感染且经MRI 诊断明确；⑥血液学检查指标齐全。

排除标准：①脊柱原发疾病为感染的病人，如脊柱脓肿、脊柱结核等；②脊柱外伤病人；③入院前即存在感染的病人；④其他部位引起的感染（如肺部感染、尿路感染、肠道感染等）；⑤合并有血液疾病的病人；⑥严重心、肺、肝、肾、脑、血管疾病病人。

二、一般资料

纳入脊柱退变性疾病手术后发生伤口感染的病人20 例，其中男14 例，女6 例，年龄为（49.55±7.27）岁；颈椎手术病人6例，腰椎手术病人14例；浅表软组织感染（感染位于深筋膜浅层）9例，深部感染（感染位于深筋膜深层）11例。同时选取同期采用同样手术方式治疗的未感染病人20例设为对照组，其中男13 例，女7 例，年龄为（48.55±8.15）岁，颈椎手术病人7例，腰椎手术病人13例。两组病人的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

所有病人术前均无感染病灶，术前1 h及术后2 d予一代头孢预防感染，术后3 d拔除引流管，常规复查血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）。

20例感染病人术后均行MRI检查诊断感染；8例细菌培养呈阳性；3 例行二次清创治疗。所有病人经有效治疗后均康复出院。

三、研究方法

记录两组病人术前及术后3、7、14 d外周血中白细胞总数、中性粒细胞总数、淋巴细胞总数、淋巴细胞比例、CRP、ESR等参数变化。外周血均为清晨空腹采取的外周静脉血。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件（IBM公司，美国）行统计学分析。外周血中白细胞总数、中性粒细胞总数、淋巴细胞总数、淋巴细胞比例、CRP、ESR 等计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验。两组病人性别的比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

感染组术后3、7、14 d 的CRP、ESR、白细胞总数、中性粒细胞总数均较术前显著提高，且随着时间推移逐步下降；术后任一观察时间点，感染组的数值均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1、2）。但感染组的中性粒细胞总数和ESR在术后3 d和7 d的数值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术前术后CRP、ESR水平比较（±s）

表1 两组术前术后CRP、ESR水平比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 d比较，#P＜0.05；与术后7 d比较，&P＜0.05

组别感染组对照组t值P值例数20 20 CRP（mg/L）ESR（mm/h）--术前2.88±1.05 2.93±1.14-0.130 0.897术后3 d 74.11±14.44*9.32±2.80*19.701＜0.001术后7 d 27.73±7.43*#5.10±1.25*#13.435＜0.001术后14 d 12.93±5.17*#&3.23±1.05#&8.228＜0.001术前4.20±1.36 4.00±0.92 0.545 0.589术后3 d 45.95±6.47*12.55±2.56*21.467＜0.001术后7 d 42.10±7.25*7.05±1.47*#21.179＜0.001术后14 d 30.05±5.82*#&5.60±1.50*#&18.201＜0.001

感染组术后3、7、14 d的外周血淋巴细胞总数及淋巴细胞比例较术前明显下降，且随着时间推移逐步上升；感染组术后3、7 d 的淋巴细胞总数和术后3、7、14 d 的淋巴细胞比例均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。对照组术前及术后3、7、14 d的外周血淋巴细胞总数及淋巴细胞比例两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前术后淋巴细胞总数及比例比较（±s）

表3 两组术前术后淋巴细胞总数及比例比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 d比较，#P＜0.05；与术后7 d比较，&P＜0.05

组别感染组对照组t值P值例数20 20淋巴细胞总数（×109/L）淋巴细胞比例术后14 d 0.25±0.04*#&0.35±0.03-8.125＜0.001--术前2.12±0.28 2.01±0.24 1.368 0.179术后3 d 1.24±0.30*2.02±0.27-8.650＜0.001术后7 d 1.56±0.27*#1.99±0.22-5.440＜0.001术后14 d 1.88±0.31*#&2.00±0.24-1.364 0.181术前0.36±0.05 0.35±0.03 1.024 0.314术后3 d 0.12±0.05*0.34±0.03-15.415＜0.001术后7 d 0.16±0.04*#0.34±0.02-17.774＜0.001

据图1 所示，感染组术后3 d 的淋巴细胞总数ROC曲线下面积（AUC）为0.980，约登指数为0.900，最佳临界值为1.545×109/L（图1 a）；感染组术后3 d的淋巴细胞比例的AUC为1.000，约登指数为1.000，最佳临界值为0.265（图1 b）；感染组术后7 d淋巴细胞总数的AUC为0.898，约登指数为0.750，最佳临界值为1.670×109/L（图1 c）；感染组术后7 d 淋巴细胞比例的AUC为1.000，约登指数为1.000，最佳临界值为0.280（图1 d）。

表2 两组术前术后白细胞总数、中性粒细胞总数比较（±s）

表2 两组术前术后白细胞总数、中性粒细胞总数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 d比较，#P＜0.05；与术后7 d比较，&P＜0.05

组别感染组对照组t值P值例数20 20白细胞总数（×109/L）中性粒细胞总数（×109/L）--术前5.39±0.66 5.24±0.74 0.657 0.515术后3 d 12.33±2.32*7.28±1.15*8.717＜0.001术后7 d 10.54±0.86*#5.73±0.94#16.905＜0.001术后14 d 7.92±0.97*#&5.41±0.78#9.001＜0.001术前3.09±0.54 3.10±0.55-0.075 0.941术后3 d 9.10±2.11*4.34±0.85*9.308＜0.001术后7 d 8.54±0.57*3.87±0.40*#29.923＜0.001术后14 d 4.94±0.94*#&3.39±0.36#&6.868＜0.001

图1 术后3 d和7 d淋巴细胞总数及淋巴细胞比例的ROC曲线 a：感染组术后3 d的淋巴细胞总数ROC曲线，曲线下面积（AUC）为0.980，约登指数为0.900，最佳临界值为1.545×109/L；b：感染组术后3 d 的淋巴细胞比例ROC 曲线，AUC 为1.000，约登指数为1.000，最佳临界值为0.265；c：感染组术后7 d的淋巴细胞总数ROC曲线，AUC为0.898，约登指数为0.750，最佳临界值为1.670×109/L；d：感染组术后7 d淋巴细胞比例ROC曲线，AUC为1.000，约登指数为1.000，最佳临界值为0.280

典型病例见图2。

图2 典型病例，男，44岁，“四肢无力伴麻木一年，加重一个月”入院。入院诊断：脊髓型颈椎病，颈椎管狭窄症，颈椎后纵韧带骨化 a、b：影像学X线正侧位检查提示生理曲度尚可，后纵韧带骨化；c、d：颈椎CT提示颈椎椎管狭窄，后纵韧带骨化；e、f：颈椎MRI检查见颈椎椎管狭窄，硬膜囊受压严重；g：病人行颈椎后路单开门减压融合内固定术后复查CT见脑脊液漏；h：病人行颈椎后路单开门减压融合内固定术后复查MRI见深部感染；i：术后感染切口；j：CT引导下穿刺引流后切口逐渐好转恢复；k：感染控制，伤口愈合后切口

讨 论

一、淋巴细胞在感染诊断中的重要性及准确性

临床工作中，外科手术后细菌感染常见的全身表现为发热，局部表现为切口的红肿热痛。诊断细菌感染除了由分泌物中培养到相关病原微生物外，外周血液学指标变化也至关重要。长期以来，外周血中白细胞、中性粒细胞、CRP、ESR 含量常用于临床感染的诊断［7］，而淋巴细胞总数及其比例的变化在急性期感染的诊断中常常被忽略。淋巴细胞是机体的免疫细胞，外周血中淋巴细胞总数的减少，预示着机体免疫功能的下降。以往研究表明［8］，免疫功能的下降将导致白介素-2分泌减少，机体免疫功能受到抑制。在此状态下，人体本身可能并不会出现明显体温升高、局部红肿热痛等表现，甚至相关炎症指标仍处于正常范围，但实际上，机体抵抗致病菌的能力已显著下降，导致感染风险明显升高。本研究发现，脊柱退变性疾病术后未感染的病人，术前和术后3、7、14 d的淋巴细胞数量两两比较，差异均无统计学意义；而感染组病人术后3、7、14 d的淋巴细胞数量较术前明显减少，且术后随时间推移，感染逐渐被控制，淋巴细胞数量逐渐回升，提示淋巴细胞总数及其比例的变化在诊断脊柱退变性疾病术后急性感染方面同样具有较高的准确性。

二、淋巴细胞与传统临床感染指标相结合的重要性

Hadjipavlou 等［9］通过研究证实，在脊柱手术后感染的病人中，白细胞、中性粒细胞数量明显升高的仅占约50%；Chahoud等［10］发现，由于ESR极易受病人营养情况、抽血化验时间等因素的影响，临床医生很难通过短期内ESR 的变化对急性期切口感染进行早期诊断。本研究发现：①感染病人术后3、7、14 d 的白细胞总数、中性粒细胞总数、CRP、ESR 水平较术前显著提高，表明长期以来外周血液学感染监控指标具有较高的临床意义；②感染病人术后3、7、14 d的CRP、白细胞总数之间两两比较，差异有统计学意义，表明CRP、白细胞总数在急性期感染指标监控中的灵敏度较高，临床意义重大；③感染病人术后3 d 和术后7 d 的中性粒细胞总数及ESR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示尽管中性粒细胞数、ESR 水平长期作为炎症外周血评价指标，但其术后3 d和术后7 d的数值变化并无明显差异，单独运用，容易对脊柱手术术后的早期感染出现漏诊。可结合淋巴细胞数量及比例来综合判断感染情况。

尽管感染后病人出现发热，体温＞38.5℃、甚至39℃以上，但近期研究表明［11］，术后深部感染病人早期出现发热的概率并不高，同时早期发热也很难跟术后感染直接联系［12］。分析其原因：手术是一种对机体的创伤打击，术后机体出现应激反应，短时间内相关炎症因子被激活，引起机体发热；同时，术后贫血、低蛋白血症、营养状况低下也同样会引起机体发热，因而临床医生早期很难通过发热来判断脊柱退变术后急性期感染的存在。

因此，同CRP、白细胞总数变化一样，术后早期分析外周血中淋巴细胞总数及其比例变化有助于早期诊断脊柱手术术后伤口感染，为早期针对性治疗提供可靠依据。

本研究仍存在不足之处：由于脊柱退变性疾病术后感染病例数量较少，有待后期进一步扩大研究样本量，甚至进行多中心研究，从而使研究结果更具说服力。