钢板合并埋头钉治疗粉碎型Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折的疗效分析

樊伟 衡立松 宋哲 王晓龙 张堃

桡骨头骨折是上肢肘关节内常见的骨折，约占肘关节骨折的17%～19%［1］，约占成人全身骨折的1.7%～5.4%［2］。桡骨头与肱骨小头组成肱尺关节，同时与尺骨构成上尺桡关节，在维持肘关节稳定性中起着至关重要的作用。桡骨头与内侧副韧带是防止肘关节外翻的主要结构，由于桡骨头为骨性结构，它对于肘关节的外翻稳定具有至关重要的作用。桡骨头骨折常由间接暴力造成，肘关节伸直位，前臂旋前跌倒时手掌撑地，此时肱尺关节接触面积最大，且承受最大负荷［3］，暴力由前臂纵轴从腕关节传导至桡骨头处，由于提携角的关系，肘关节外翻致使肱骨小头撞击桡骨头导致骨折。对于桡骨头骨折的治疗有许多方法，但Mason Ⅲ、Ⅳ型粉碎性骨折的治疗一直存在争议。2015 年6 月至2017 年2 月我院应用钢板合并埋头钉治疗Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折病人，本研究回顾性分析这类病人的临床资料，探讨该方法治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折的疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折；②年龄为14～68岁；③新鲜骨折。

排除标准：①病理性骨折；②陈旧骨折及开放性骨折；③有手术禁忌证者。

二、一般资料

共34 例病人纳入本研究，其中男23 例，女11 例，左侧18 例，右侧16 例，平均年龄为33.8 岁（19～68 岁），Ⅲ型骨折22 例，Ⅳ型骨折12 例，受伤至手术时间为2～7 d，平均3.3 d。摔伤18 例，高处坠落伤9 例，车祸伤5 例，暴力伤2 例。其中3 例合并冠状突骨折，1 例合并尺骨鹰嘴骨折。所有病人术前均行X线及CT检查，进行术前评估。

三、手术方法

手术采用全身麻醉，驱血后上气囊止血带，取半沙滩椅位，患肢置于体侧，前臂保持旋前位，所有病人均采用Kocher入路，以肱骨外髁为中心向远近端延伸切口，由尺侧腕伸肌与肘肌之间进入，避免损伤桡神经。纵行切开环状韧带，暴露桡骨头，所有病人均为粉碎性骨折，体内复位困难可采用On⁃table技术（图1 a、b），将粉碎的桡骨头取出在操作台上进行清理及复位，将碎裂的桡骨头关节面应用2到3枚2.0埋头钉进行固定（图1 c），将埋头钉完全置入于桡骨头软骨面以下，再将桡骨头置入体内，复位桡骨头与桡骨颈，确认“安全区”，再应用钢板将桡骨头与桡骨颈进行固定（图1 d）。透视及直视下确定关节面平整及骨折对位对线良好，前臂极度旋前及旋后以确保旋转活动不受限。12例Ⅳ型桡骨头骨折病人均伴有外侧副韧带损伤，均应用锚钉进行肘关节外侧副韧带修复。缝合环状韧带，检查肘关节外翻稳定性。

图1 术中图片 a、b：桡骨头完全游离，取出体外固定；c、d：将固定后的桡骨头置入体内并复位固定

四、术后处理

术后第1天所有病人口服塞来昔布200 mg，2次/d，连续4周。术后肘关节活动度可调支具在肘关节屈曲90°、前臂旋前45°位进行固定，术后第3天进行肘关节被动活动，肘关节屈伸及前臂旋转，术后1周持续被动运动机锻炼，术后6周进行负重锻炼。

五、疗效评估

术后1年根据Broberg⁃Morrey评分标准［4］进行评分，肘关节屈伸活动27分，旋转活动13分，肌力20分，稳定性5分，疼痛35分。95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，60分以下为差。

结 果

所有病人均获得随访，随访时间为12～24个月，平均16个月，未发生术后感染、内固定失效及肘关节不稳定，均获得骨性愈合，愈合时间为8～20 周，平均11.8 周。术后1 年肘关节屈伸活动度为80°～140°，旋转为70°～160°。3 例病人术后出现桡神经症状，出现抬前臂垂腕，考虑为术中牵拉致桡神经损伤，于术后1～3 个月复查时恢复正常。7 例病人术后肘关节前侧和外侧出现异位骨化，5 例功能良，2 例功能可，分别于术后1～2 年内行内固定取出（只取出钢板，埋头钉不取），同时进行异位骨化清除及肘关节松解，术后进行关节内灌注冲洗3 d，2 次手术后3 个月评分均为优。术后3 个月肘关节疼痛者6例，根据世界卫生组织疼痛分级，中度疼痛2例，轻度疼痛4 例。术后1 年Broberg⁃Morrey 评分为72～100 分，平均88.9 分，优11 例，良20 例，可3 例，优良率为91.2%。典型病例见图2。

图2 病人，男，67 岁，摔伤，Ma⁃son Ⅲ骨折 a～c：术前正侧位X线片及CT 三维成像显示病人为Mason Ⅲ型骨折；d～k：术后正侧位X 线片、CT 成像及平扫显示骨折复位良好

讨 论

桡骨头骨折分型最常用的是Mason分型，虽然这种分型已经被广泛使用，但Morgan 等［5］认为该分型存在一定的不足。Morrey［6］认为对于简单的桡骨头骨折，Mason 分型具有一定的意义，可当桡骨头骨折较为复杂，或者桡骨头骨折块有明显分离和移位，特别是高能量损伤时，此类分型则会表现出其明显的局限性。但目前尚无更好的分型办法，这个可以作为以后研究的方向。对于Mason I型骨折的治疗通常都是选择保守治疗，而且能取得良好的疗效。对Mason Ⅱ型骨折的治疗目前存在一定的争议，有部分学者认为此类骨折进行保守治疗，支具外固定和及早期功能锻炼可以取得良好疗效［7⁃9］。有学者提出当骨折移位为2～3 mm时并不适宜进行手术治疗［10］，但是当骨折移位大于4 mm或成角大于30°时则需要进行手术治疗［11］。

对于Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折，目前统一认为应行手术治疗，但对于手术方法存在一定的争议。有部分学者认为对于粉碎严重的Ⅲ、Ⅳ型骨折应一期进行桡骨头置换，但有学者对治疗桡骨头骨折的方法进行了Meta 分析［12］，结果显示对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，切开复位内固定术可以取得最佳疗效，其次才是桡骨头置换及桡骨头切除术。但近期有中国学者对此提出不同看法，假体置换与切开复位内固定治疗桡骨头骨折Meta 分析结果显示，假体置换效果优于切开复位内固定［13］。有学者认为对于Mason Ⅲ骨折桡骨头置换和切开复位内固定术都可以取得满意疗效［14］，也有学者认为此类骨折桡骨头置换效果要优于切复内固定术［15］。桡骨头切除术即使在肘关节周围韧带未受损伤的情况下进行，由于桡骨的运动轨迹改变，导致肘关节活动时受力点的改变，从而致使肘关节稳定性降低、前臂外翻、关节疼痛等并发症。况且桡骨头Ma⁃son Ⅲ、Ⅳ型骨折病人在受伤时通常伴有严重的肘关节周围韧带损伤，所以切除桡骨头不能作为粉碎性桡骨头骨折的首选治疗方法，而应作为切开复位内固定术失败后的补救措施［16］。桡骨头置换术应用于桡骨头切除术后肘关节不稳定、内固定失败、骨折不愈合或畸形愈合后，但这是建立在桡骨头假体直径及高度适合的情况下，不然将会出现严重并发症，例如前臂旋转功能受限、关节疼痛、关节炎发生率增加、肘关节屈曲功能受限、僵硬。

埋头钉结合钢板治疗粉碎性Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折，可以很好地解决由于骨折粉碎严重无法进行重建及固定的问题。对于粉碎的桡骨头我们采用On⁃table技术，将桡骨头取出体外，置于手术台上进行清理及复位，这个过程可以最大程度上对粉碎的桡骨头进行复位及重建，对于较大骨块应用埋头钉直接进行固定。由于埋头钉可以直接植入桡骨头软骨面下，不会影响桡骨头旋转功能，所以在置入埋头钉的过程中可以不考虑“安全区”的问题，选择最佳位置置入埋头钉，对骨块不仅起到固定作用，还能起到一定的加压作用，对于比较小的骨块可以使用间接固定。但在此过程中要注意为钢板预留出位置。然后将基本重建的桡骨头植入体内，通过钢板将桡骨头与桡骨干进行固定，钢板为锁定钉设计，可以将钢板和锁定螺钉结合为一体，完全重建桡骨近端，钢板此时同样起到外固定作用，对桡骨头起到支撑作用，避免桡骨头整体由于肱骨小头的压力导致塌陷，肘关节外侧关节间隙增大，导致肘关节外翻不稳定。同时解剖钢板设计的厚度为1 mm，完全不会影响环状韧带对桡骨头的包裹。但在此过程中应注意将钢板尽量置于“安全区”内，不要影响肘关节旋转功能。为确保钢板置于安全区内，可以在钢板固定后进行前臂极度旋前及旋后，确保旋转功能不受影响。

埋头钉结合钢板治疗粉碎性Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折可以取得良好的临床疗效，为复杂桡骨头骨折的治疗提供一种可靠的治疗方式，值得在临床进行推广。