枕骨髁骨折二例

刘孟军， 庾劲松

1 病例介绍

病例1 患者，男，58岁，入院前4 h驾三轮摩托车与对向行驶小汽车相撞后出现头颈部、胸背部、颜面部、双上肢疼痛，并出现颜面部、头部、双上肢活动性出血。双上肢乏力及麻木。颈后部软组织肿胀，颈部多椎体棘突压痛及叩击痛，颈部屈伸及旋转活动受限，双上肢感觉减退及肌力降低。薄层CT显示右枕骨髁骨折(occipital condylar fracture，OCF)，寰枢关节双侧间隙不等宽。其他损伤：颈6椎体骨折，颈5、6棘突骨折，胸椎骨折伴附件骨折(胸6、7、9、10、11)，多发肋骨骨折，上颌窦骨折，鼻骨骨折，上颌骨骨折，皮肤裂伤多处，胸腔积液。另外合并颈椎间盘突出(颈6/7)。患者上肢麻木及双上肢肌力降低，通过查体、颈椎CT及MRI检查后，在全麻下行颈6/7颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)。术后患者神经功能恢复可，上肢感觉异常及肌力降低情况缓解，予以颅骨牵引3周，平卧硬板床制动，头颈胸支具固定3个月。伤后4个月患者来院复查枕颈部疼痛及活动受限消失，行颈部CT示骨折已愈合。见图1。

ⓐⓑ伤后3 d CT图像；ⓒⓓ伤后4个月冠状面CT图像图1 病例1 CT检查所见

病例2 患者，女，45岁，入院前4 h跌倒后出现颈部疼痛伴头部活动性出血。患者伤后无昏迷，感颈部疼痛，主被动活动时疼痛加剧。四肢肌力可，感觉无异常，行头颈部CT检查后提示左侧OCF。其他损伤：头皮裂伤。入院后予以头皮裂伤清创缝合术，颅骨牵引治疗3周后予以Halo-vest架固定8周，取得良好疗效，3个月后复查CT见骨折愈合。见图2。但患者存留长期失眠及头昏情况。

ⓐⓑ伤后当天CT图像；ⓒⓓ伤后3个月CT图像图2 病例2 CT检查所见

2 讨论

2.1OCF的研究现状 OCF在临床中作为少见病，目前研究多局限于病例报告及综述，缺乏前瞻性研究。OCF多发生于交通事故，尤其是减速伤[1]，常合并头部损伤、颈椎骨折，部分患者合并颅神经损伤，在严重颅脑损伤中常见[2-3]。本病例报告患者均合并头部外伤。OCF缺乏特异的临床表现，其诊断主要依赖影像学检查[4]，其发病率低和漏诊率高易导致早期不能及时处理[5]。多数患者仅有颈枕部疼痛，后四组颅神经损伤相关症状在OCF中也比较常见[6-7]，部分患者在救治前或转运到医院过程中死亡，甚至有患者最初神经系统完好，继发性恶化甚至死亡[8]。有报道OCF骨碎片压迫脊髓，弥漫性血管痉挛，急性脑积水，并死于继发于椎动脉损伤的弥漫性血管痉挛[9-11]。

2.2OCF的分型 1988年Anderson和Montesano[12]根据骨折的损伤机制和影像学形态将OCF分为3型：Ⅰ型为稳定性骨折，为枕骨髁粉碎性骨折，骨折块无移位或轻度移位，受伤机制通常为轴向载荷所致；Ⅱ型损伤机制与Ⅰ型骨折类似，多由直接外力所致，最为常见，OCF作为颅底骨折的一部分，骨折线延伸至枕骨大孔，翼状韧带保持完整，为稳定性骨折；Ⅲ型为翼状韧带附着部撕脱性骨折，由侧屈或轴向旋转暴力所致，由于在骨折稳定性中起重要作用的顶盖膜和翼状韧带受到损伤，导致寰枕关节或寰枢关节不稳，为潜在不稳定性骨折。

2.3OCF的临床表现及诊断 OCF目前缺乏诊断标准，由于其诊断率较低，OCF常合并其他部位损伤，因重视常见疾病的观察及治疗，而对OCF的轻视导致患者后期遗留不同程度的后遗症，甚至危及生命。在临床过程中应重视患者受伤情况，尤其是合并颅脑损伤患者，具有头颈部着地、减速性损伤状况的患者应行头部及颈椎CT检查，薄层CT可以指导OCF的诊断和分型[13-15]。随着薄层CT的广泛应用，使本病的诊断率提高。在症状方面，若患者出现颈部疼痛、活动受限均应行薄层CT明确诊断[16-17]。MRI对韧带损伤情况有诊断价值，可作为CT的补充[18]。X片上由于正侧位片上均存在重叠，且头颈部损伤患者多数病情较重，不能配合张口位检查，故诊断率极低。

2.4OCF的治疗 目前主要根据骨折类型决定OCF的治疗，绝大多数OCF可行保守治疗[19]。对于稳定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)，由于顶盖膜和对侧翼韧带没有断裂，建议予以半应变的颈椎矫形器[12]。伴韧带部分或完全破坏的Ⅲ型OCF可采用僵硬的颈部矫形器[12]。除非患者合并血管及颅神经损伤需要行血管神经减压手术[2，9，12]，多数患者经过8～12周的保守治疗可取得良好疗效[17，20]，患者在6周后头颈部疼痛消失，因此，有研究建议6周的保守治疗[21]。Burke等[22]予以硬颈圈固定10周，通过连续CT监测，在4个月的随访中，患者的OCF几乎完全消失，疼痛消失。仅有少数病例需行枕骨至C2的融合手术，Schnake等[23]对OCF从后方行C0～C3复位并暂时稳定，待术后6个月骨性愈合，取出内固定器，保持上颈椎活动度，取得良好疗效。但仍需指出的是手术治疗并不是为了修复损伤的颅神经[7]。本文2例患者经过颅骨牵引并予以外固定治疗取得良好疗效。在临床过程中，需关注头颈部疼痛情况及外伤情况以提高检出率，降低漏诊率。

总之，由于现在医疗技术的提高，OCF的漏诊、误诊率较既往明显降低。对于头颈部外伤的患者均应行CT检查，根据CT检查结果决定是否需行MRI检查。多数患者保守治疗有效，部分不稳定型骨折需行手术治疗。