高危前列腺癌患者淋巴结转移的危险因素分析

宋鸿文， 闫燊燊， 阿斯木江·阿不拉， 王继鑫， 王玉杰， 王文光

高危分期的前列腺癌往往意味着肿瘤恶性程度较高及预后欠佳，其治疗目前主要采用多种联合治疗方法，其中前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)联合扩大盆腔淋巴结清扫(extended pelvic lymph node dissection，ePLND)是高危前列腺癌患者多模式化治疗的第一步[1]。高危前列腺癌淋巴结转移(lymph node metastasis，LNM)情况多见，手术效果欠佳，因此，明确高危前列腺癌术前相关因素与LNM的关系对疾病的治疗有着重要的临床意义。本文就此展开分析，为临床医师提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年12月我院收治的105例高危前列腺癌患者的临床资料，根据淋巴结病理结果分为病例组(LNM阳性，14例)和对照组(LNM阴性，91例)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经直肠前列腺穿刺13针法确诊为前列腺癌患者；(2)符合术前前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)>20 ng/ml、前列腺癌临床分期≥T2c期和格里森评分(Gleason score，GS)>7分中任意一项；(3)接受腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术(extra-peritoneal laparoscopic radical prostatectomy,eLRP)+ePLND治疗，淋巴结清扫范围遵循欧洲泌尿外科协会标准，包括髂外、髂内及闭孔淋巴结。排除标准：(1)无术前核磁共振影像学资料；(2)术前行内分泌治疗；(3)合并其他肿瘤者。

1.3资料收集 通过医院病历系统收集患者术前资料，包括年龄、体质量指数(Body Mass Index，BMI)、PSA、前列腺癌临床分期[1-2]、前列腺穿刺GS[3]、前列腺穿刺阳性针数百分比(percentage of positive biopsy cores，PPBC)及前列腺体积(prostate volume，PV)。其中PSA通过采集血清样本经化学发光微粒子免疫检测法进行检测，所用试剂盒购自雅培爱尔兰诊断公司(国械注进20143405039)。PV通过3.0T核磁共振(西门子，德国)进行检查、计算。PPBC=穿刺的阳性针数/穿刺总数。

2 结果

2.1两组术前资料比较 病例组GS>8分、前列腺癌临床分期>T2c期的人数比例大于对照组，PPBC高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前资料比较

2.2影响前列腺癌LNM的二元logistic回归分析结果 将表1中有统计学意义的指标纳作自变量，以前列腺癌LNM情况为因变量(阳性=1，阴性=0)进行二元logistic回归分析，结果显示，以前列腺癌临床分期≤T2c期为参照，前列腺癌临床分期>T2c期是促进LNM发生的危险因素(P<0.05)；以PSA<10 ng/ml为参照，PSA 10～20 ng/ml是促进LNM发生的危险因素(P<0.05)；以GS<8分为参照，GS>8分是促进LNM发生的危险因素(P<0.05)；更大的PV是促进LNM发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响LNM的二元logistic回归分析结果

2.3影响LNM的列线图分析结果 以PSA、PV、GS及前列腺癌临床分期为自变量，以LNM为因变量绘制列线图。列线图C-Index为0.902，95%CI为0.838～0.967，其中以前列腺癌临床分期和GS贡献度较高。见图1。

图1 影响LNM的列线图

3 讨论

3.1近年来，我国前列腺癌的发病率和病死率呈持续快速的增长趋势[4-5]。由于肿瘤早期筛查体系的欠缺，大部分确诊前列腺癌患者已到疾病晚期。我国湖南地区的一项研究显示，高危前列腺癌约占前列腺癌的47.0%[6]。Porcaro等[7]研究显示，前列腺癌继发LNM的发生率为1.1%～33.3%。兰建宏等[8]报道的121例行eLRP的前列腺癌患者中，LNM发生率为7.4%。本研究术中，清扫淋巴结1～22枚，中位数6枚，LNM发生率为13.3%，与文献报道相似。自1998年D′Amico等[9]提出前列腺癌危险度划分以来，虽然部分指标界限仍有争议，但大体上其观点已在临床普及。高危分期往往意味着预后不良，它不仅与疾病复发密切相关，而且与再次治疗、癌细胞转移和高病死率有关。因此，在治疗前评估高危前列腺癌患者的相关危险因素有利于临床医师为患者制定合适的治疗方案。

3.2本研究结果显示，以PSA<10 ng/ml为参照，PSA 10～20 ng/ml是促进LNM发生的危险因素，风险增高10.679倍。目前血清PSA的检测已广泛用于临床诊断，是筛查及诊断前列腺癌的最常用标志物[10]。一项基于116例接受RP+ePLND治疗的前列腺癌患者的回顾性研究表明[11]，LNM组的PSA水平显著高于阴性组，其PSA中位数分别为11.4 ng/ml和7.3 ng/ml；相对于GS<8分，GS>8分是促进LNM发生的危险因素(OR=16.384)。另外，有两项研究显示，GS=9分和GS=10分的患者其LNM发生率为16.9%～46.0%[12-13]。提示GS越高，患者发生LNM的风险越大。与上述研究结果相似，本研究结果显示，以GS<8分为参照，GS>8分是促进LNM发生的危险因素，风险增高16.387倍。

3.3既往研究[14-15]显示，PV与前列腺癌经穿刺的确诊率呈负相关，这可能与部分前列腺增生的男性接受活检造成检测基数增加，或者PV增大使得肿瘤体积相对减小造成漏诊。本研究结果显示PV与患者LNM存在关联，这可能与病灶体积较大有关，具体原因尚需进一步验证。Tonttila等[16]通过应用多参数核磁共振成像估算病变大小以预测LNM的发生，结果显示，病变直径>20 mm是LNM的重要预测指标。另外，本研究结果显示，以前列腺癌临床分期≤T2c期为参照，前列腺癌临床分期>T2c期是促进LNM发生的危险因素，风险增高7.128倍。亦有多项研究报道，临床分期越晚，前列腺癌患者的肿瘤进展和相关死亡风险越高，临床分期可用于评估行RP的患者的预后情况[17-18]。

3.4为了进一步探讨PSA、GS、前列腺癌临床分期、PV对于LNM发生的影响程度，本研究进行了列线图分析，结果显示，前列腺癌临床分期和GS对发生LNM的贡献最大，这与logistic回归分析结果一致。本研究结果未显示BMI和PPBC与LNM存在关联。有研究报道，BMI是临床上局限性前列腺癌患者隐匿性多发LNM的独立影响因素[19]。也有研究显示，PPBC与前列腺癌包膜外浸润有关，可用于预测包膜外前列腺癌的发生率，这值得进一步深入研究[20]。

3.5本研究也有一定的局限性：(1)本研究虽然收集了本研究单位近5年的病历资料，但样本量仍偏小，且LNM阳性例数少。(2)本研究为回顾性研究，治疗术式由不同术者完成，由于手术技巧及术中清扫淋巴结数目的差异，这可能会对结果造成一定的偏倚。

综上所述，PSA、GS、前列腺癌临床分期及PV对高危前列腺癌患者eLRP+ePLND LNM的发生有一定的预测价值，其中以GS和前列腺癌临床分期的价值更高。但本研究结论仍需多中心的大样本资料加以验证。