卫气营血辨证论治川崎病的文献研究

杨向娜 沈 凌 邓 健 叶绮娜

广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种自身免疫反应导致的急性系统性血管炎，常发生于5岁以下儿童，已成为儿童获得性心脏病的主要病因[1]。川崎病的主要临床症状表现为：持续发热 5 d 或5 d以上，四肢末梢变化(包括急性期的手足硬性肿胀、掌及指趾末端充血，恢复期的指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮)，多形性皮疹，双侧结膜充血，口唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈杨梅舌，急性期非化脓性颈淋巴结肿胀[2]。虽然大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)和阿司匹林治疗能有效缓解患者的炎症反应，减少冠脉病变的发生率，但部分患者疗效欠佳，出现丙球无反应。研究证明[3]川崎病的治疗中20%对初始IVIG治疗无反应，这些无反应者比有反应者的冠状动脉瘤发生风险明显更高。丙球无反应川崎病[4]定义为治疗开始 36 h 后仍有不同程度的持续性发热。在一项纳入378例患者的研究中[5-6]，持续发热的患者发生冠状动脉异常的风险几乎是对初始IVIG治疗有反应患者的9倍。因此，探索新疗法，更有效地防治KD及其冠脉损伤，是临床急需解决的难题。

根据川崎病的传变过程及临床特点，属于中医“温病”范畴，其治法以卫气营血分期辨证为主[7-10]。卫气营血辨证是中医“温病”的辨证精华，大量研究[11]也表明在大剂量IVIG和阿司匹林的基础上加用中药治疗可有效减轻川崎病的临床症状，减少冠脉病变的发生，然而遗憾的是中医对于采用卫气营血辨证论治川崎病的临床研究目前还未有严谨、系统的科学评价，本研究全面搜集与之相关的临床研究文献，运用循证医学评价方法，客观分析卫气营血辨证法论治川崎病，以期为后续临床辨证治疗提供可靠、真实的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①采用卫气营血辨证法[12]或中医中药治疗川崎病的临床研究文献;②运用中医治疗川崎病的总结性文献;③名老中医治疗川崎病的经验。

1.2 排除标准 ①单纯采用西医疗法治疗川崎病的临床研究文献;②发表出现重复的临床研究文献;③采用不同的中药处方作为观察组的比较研究;④采用动物作为研究对象研究中药治疗川崎病疗效的评价实验;⑤研究对象为中医治疗川崎病合并有其它疾病的患者。

1.3 检索策略 资料选择国内外公开发表的有关采用卫气营血辨证法或中医中药治疗川崎病的临床研究文献。检索词包括：中文文献检索“卫气营血”“卫气营血辨证法”“中医辨证”“川崎病”“皮肤黏膜淋巴结综合征”等；英文文献检索“Healthy qi for blood” “healthy qi for blood dialectics”,“TCM syndrome differentiation”,“kawasaki disease”,“skin mucosal lymph node syndrome”。检索时间为建库至2019年国内外公开发表的使用中医中药或中西医结合治疗川崎病的临床研究文献。文献来源于中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CMB)、PubMed、百度学术。通过检索主题词初步筛选文献，后对入选文献进行再次筛选。

1.4 文献筛选 对纳入的文献由2名研究者分别独立审阅文献题目及其摘要，依照纳入及排除标准选取符合规定的文献并阅读全文，由研究者对选定的文献进行资料整理。最后2名研究者对最终选定文献进行交叉核对，若出现分歧，则共同讨论，最终意见一致方可使用，必要时可寻求相关专家帮助解决。

2 结果

2.1 筛选文献流程 采用关键词检索，初次检索到卫气营血辨证法及中医中药治疗川崎病的临床研究文献231篇，通过排除重复、动物性研究等不适合纳入要求的文献192篇，最终39篇[13-51]文献被纳入。如图1所示。

2.2 纳入文献的特征 纳入的39篇文献中，采用卫气营血辨证法论治川崎病的文献31篇，其中卫气营血辨证法论治川崎病初期治则主要以辛凉解表、清热解毒为主，银翘散、白虎汤为主要方剂加减。详见表1。卫气营血辨证法论治川崎病极期治则主要以清气凉营为主，方剂主要为清营汤、清瘟败毒饮加减。详见表2。卫气营血辨证法论治川崎病后期治则主要以益气养阴，活血化瘀为主，方剂主要为沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、生脉散加减。详见表3。采用中药自拟处方治疗川崎病的文献2篇，其一方剂包含生地黄、麦门冬、玄参、金银花、连翘、牡丹皮、赤芍等；其二方剂为生地黄，连翘，知母，赤芍，麦门冬，丹参等。详见表4。采用其他中药处方治疗川崎病的文献6篇，方剂为解毒化瘀地黄汤、清热解毒化瘀方、血府逐瘀汤加减等。详见表4。

图1 卫气营血辨证法或中医中药治疗川崎病文献筛选流程图

表1 卫气营血辨证论治川崎病初期汇总

表2 卫气营血辨证论治川崎病极期汇总

表3 卫气营血辨证论治川崎病后期汇总

表3 卫气营血辨证论治川崎病后期汇总

表4 采用其他处方或自拟处方治疗川崎病汇总

2.3 卫气营血辨证法治疗川崎病中医证候分型 表5表明邪在卫气同病证、气营两燔证、气阴两伤证3个证型的均值都在1.35以上，等级和均大于41。而邪恋阴伤证、热入营血证两个证型的均值都在0.46以下，等级和均小于15。不严重百分比卫气同病证、气营两燔证、气阴两伤证分别为19.9%、3.2%、3.7%，邪恋阴伤证、热入营血证分别为67.4%、73.8%，相对偏高。综合各证型的均值、等级和、不重要百分比可以得出，各研究学者对卫气同病证、气营两燔证、气阴两伤证这3个证型的意见集中度高。而对邪恋阴伤证、热入营血证这两个证型的意见集中度偏低。

表5 采用卫气营血辨证法治疗川崎病症候分类集中程度

2.4 卫气营血辨证法治疗川崎病常用治则 卫气营血辨证法治疗川崎病初期采用辛凉透表,清热解毒；疏风清热,透邪解毒两种治则治疗川崎病的学者较多，所占比例分别为42.1%、31.6%。而采用凉血清热解毒治疗川崎病的学者较少，所占比例为18.8%。具体见表6。

表6 卫气营血辨证法治疗川崎病初期运用的治则汇总

卫气营血辨证法治疗川崎病极期绝大多数研究学者采用清气凉营, 解毒进行治疗，所占比例为64.5%。而采用解毒化瘀治则来治疗川崎病的次之，所占比例分别为19.4%。而采用清热解毒、凉血治则治疗川崎病的较少，所占比例均为16.1%。具体见表7。

卫气营血辨证法治疗川崎病后期多数研究学者采用益气养阴治则来进行治疗，所占比例均为59.7%。采用清热养阴治疗川崎病的次之，所占比例为22.6%。而采用活血化瘀治则治疗川崎病比例为32.2%，多数为兼症治疗。具体见表8。

2.5 用药频次 对所选39篇文献中治疗川崎病的95个处方所用药物的频次进行统计，使用频次>10的药有22味。前五位依次是赤芍、连翘、生地黄、甘草、玄参。见表9。

表7 卫气营血辨证法治疗川崎病极期运用的治则汇总

表8 卫气营血辨证法治疗川崎病后期运用的治则汇总

表9 治疗川崎病的处方中频次>10的药物

3 讨论

近年，众多中医学者开始关注KD并对该病进行了相关治疗和研究。其实中医学并没有对川崎病的治疗记录，学者根据川崎病的传变过程及临床特点，将KD归入中医“温病”范畴。川崎病的发病乃因外感温热邪毒，侵犯肺卫，迅速化火，内迫营血，热毒走窜流注，耗伤津液，并可内陷于心，热凝血瘀，留滞经脉[52]，属于中医的“温热”邪毒。

据统计分析的许多文献研究表明KD发病急，症状改变快，发热为主要见症，初期风热在卫，邪入气分，患者多表现为发热恶寒，周身出现不规则的红斑丘疹伴随瘙痒，手掌皮肤充血等；极期热入气营、气营两燔，患者多表现为壮热不退，烦躁出疹，眼结膜充血，口唇红干，脉动有力等，且KD病情的进展是有规律性；后期邪毒入里，气阴两伤，患者多表现为低热多汗，食欲不振，舌苔发红少津，脉象细数等。KD的证候分类主要是卫气同病证、气营两燔证、气阴两伤证。故KD可按卫气营血辨证分期进行诊治。另外，“瘀热”是形成KD的证候之一，贯穿整个病程始终，加上因温热邪毒易累及阴气，因此活血化瘀，护阴应贯穿整个治疗过程[53]。

通过统计大量相关文献，结果表明根据KD初期见症，多采用辛凉透表，透邪解毒方药进行治疗，如银翘散、银翘白虎汤；进入极期时，根据KD极期见症，多采用清气凉营方药进行治疗，如清营汤、清瘟败毒饮；而进入后期时，根据KD后期见症，多采用益气养阴，清余热方药进行治疗，如沙参麦冬汤、竹叶石膏汤。此外，连翘入心肝胆经，具有清热解毒、辛凉透表的功效，多用于KD初期；赤芍和玄参均能清热凉血、养阴润燥、解毒退热，在KD极期使用频繁；地黄清热凉血、养阴生津、润燥，多于KD后期方剂中添加；甘草清热解毒、补脾益气，调和药性，降低或缓和药物烈性或毒副作用，在KD的初期、极期和后期均有使用。

对于川崎病应早诊断早治疗，可减少对冠状动脉的损伤。虽然大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)和阿司匹林治疗能有效缓解患者的炎症反应，减少冠脉病变的发生率，但部分患者疗效欠佳，因此，探索新疗法，更有效地防治川崎病及其冠脉损伤，是临床急需解决的难题。大量文献研究[54-55]表明中医采用卫气营血辨证法论治川崎病可改善患儿临床症状，缩短病程，减轻冠脉损伤。川崎病患者自体免疫系统低下，发病急骤，鉴于中药药性发挥延缓，不易有立根见影的效果，故治疗应首先配合大剂量免疫球蛋白，该药可减轻冠脉损伤，减少冠脉瘤的发生，其治疗地位无法替代。目前大量文献关注于川崎病本身的发病特点，尚未有关于免疫球蛋白干预治疗川崎病后的中医证候分析和辨证论治文献，这是未来需要探讨的思路。