局部注MTX联合清宫术治疗瘢痕妊娠40例临床分析

陆丽

（广西容县人民医院，广西 玉林，537500）

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型异位妊娠，为剖宫产术后远期并发症[1]。近年CSP发病率渐呈上升趋势。有资料显示约16%的患者伴有轻微或中度下腹痛，9%的患者，仅有下腹痛，另37%的患者无明显临床表现[2]。随着孕周的增加，可导致胎盘植入、子宫穿孔、破裂、出血，严重者导致孕妇的死亡。目前认为经阴道超声检查是CSP主要诊断手段。分为内生型和外生型，。由于大多数CSP预后凶险，故早期诊断、早期治疗、防止严重并发症、保障生命安全、保留生育功能是CSP治疗原则。目前尚无CSP统一治疗方案，治疗选择个体化方案。文章对我院收治CSP患者40例，采用B超监视下经阴道孕囊或宫肌局部注射MTX联合清宫术取得良好疗效，现报道如下；

l 资料与方法

1.1 一般资料

自2019年1月至2020年12月我院收治的40例CSP患者为研究对象，全部患者均有1次以上剖宫产史，经阴道 B超或核磁共振(MRI)表现为：(1)孕囊位于膀胱与子宫前壁之间。(2)宫腔内无胚胎声像。(3)矢状面上子宫前壁不连续[3]。(4)在多普勒图像下 ,孕囊周围血运丰富 ,而不是流产孕囊周围无血供的表现。(5)当使用阴道内探针对宫颈内口施加压力时,孕囊的位置并不发生改变。40例患者年龄19～36岁，平均28±2岁，停经时间39～80天，平均55±8天，术前血β-HCG 653.6u/L～ 4965.2u/L,平均 1764.5±789.5u/L，26例患者停经后无明显症状，8例患者有不规则阴道流血或少量阴道流血，6例患者有轻微下腹胀痛。

1.2 方法

治疗方案：全部患者均予阴道超声或联合MRI、人绒毛膜促性腺激素(HCG)进行检查，明确诊断并确认具备药物+清宫治疗指征后，于早孕期终止妊娠。患者B超监视下经阴道孕囊或宫肌局部注射50mg甲氨蝶呤(MTX)，用药期间密切注意阴道流血情况，动态监测血HCG，如出现大出血或其它严重异常，及时改行手术治疗。治疗第4d，检查血HCG水平，下降明确，则B超下行清宫术。但该药物半衰期仅在10h左右,因此,用药时需要结合患者病情,重复注射。有关学者[4]提出若血HCG水平下降不明显，则需要继续治疗1-2个疗程待HCG基本正常后，在B超下行清宫术。CSP刮宫的风险与凶险性前置胎盘终止妊娠一样，存在大出血、子宫切除和生命危险 ，故清宫术前备血。具体操作方法如下：患者排空膀胱，取截石位，常规消毒，铺无菌孔巾，双合诊检查，明确子宫位置及大小；全身麻醉；B超引导下顺序吸宫，先吸除子宫中上段及下段壁蜕膜，再尽量吸除妊娠囊。操作需轻柔，注意观察活动性出血。阴道出血量多的+宫腔球囊压迫止血治疗，刮出物均见绒毛组织。刮宫出血较多，约300～500 mL，术后即给予缩宫素20 U肌肉注射，14号Foley硅胶双腔导尿管一根放置宫腔内，头端送达宫底。据患者的宫腔大小及耐受程度，于球囊内缓缓注入生理盐水20～40mL，使球囊均匀压迫子宫下段，至阴道内无新鲜流血;另一腔接引流袋，观察阴道流血量和引流袋内的血量;间断缓慢减小球囊的压力，24～48h后拔除导尿管。

术后处理：预防性应用缩宫素及抗生素2天。

观察指标：治愈：术后14d，血HCG＜7U/L，B超示妊娠灶完全消失；失败：术中改变治疗方案者；术后14d，血HCG不改善；B超示妊娠灶未缩小者。随访：每周检查血βHCG直至正常,行超声检查直至未发现任何妊娠物的存在。

1.3 术后随访观察

手术出血量、术后血HCG下降、术后体温恢复情况、住院时间、住院费用、术后妊娠的成功率及再次CSP的发生率等。

2.结果

40例患者中全部例均B超监视下孕囊或宫肌局部注射MTX联合清宫术，治愈，无改手术其他治疗方案者。2例术中出血较多，予水囊填塞成功止血。术中出血10～400ml，平均46±15ml，手术时间5～30分钟，平均7±6分钟，患者于术后3天出院，40例患者术后均随访：术后28例阴道出血7天干净，12例阴道出血10天干净，一月后复查B超：宫腔内无异常回声，血HCG36例恢复正常，4例＜50u/L，继续随访至术后45天降至正常，所有患者术后35～48天月经复潮。

3.讨论

瘢痕妊娠的诊断：剖宫产术后再次妊娠，经B超或MRI检查发现受精卵着床在子宫下段瘢痕处可诊断CSP。瘢痕妊娠的治疗：目前尚无CSP统一治疗方案，据患者的症状、体征、血HCG水平、超声表现、既往的手术情况选择个体化方案。常用的方法为药物治疗，清宫术，介入治疗，经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等。这些方法都存在时间长、不良反应重不彻底价格昂贵等缺点。由于单纯清宫术处理争议较大,因此,国内学者提出了联合疗法,即药物联合清宫术是CSP早期治疗主要方法，其疗效确切,能确保子宫完整,并存在出现阴道大出血,甚至会发生子宫穿孔、膀胱损伤等风险。故清宫术临床上严格选择病例,以保证手术效果。患者应符合以下手术指征:孕周＜7周,与浆膜层相距≥3.5mm。我院予B超监视下经阴道孕囊或宫肌局部注射MTX联合清宫术治疗，均一次手术成功，术后恢复快，取得了良好的疗效。治疗体会：经阴道穿刺局部注射操作，为了减少出血及对患者的损害，应使用长的穿刺针。尽量通过宫颈达到孕囊处并在B超定位下注入MTX。与孕囊距离较短,降低了损伤发生几率。MTX通过局部注射,用MTX后阻止了滋养细胞增殖,减弱了胚胎组织活性,降低了β-HCG水平,不仅保证了药物浓度,最短时间内终止妊娠,还防止了不良反应出现。用药后经检查显示,未见局部流血,行手术治疗,使用尿管球囊压迫止血,控制了出血量,保证了治疗效果,满足了患者需求。结果发现经阴道局部注射MTX联合清宫术治疗瘢痕妊娠，此方法手术时间短、患者恢复快、住院费用低、远期并发症少，效果显著，方法简单、安全，值得在基层医院推广。