李家庚教授辨治女性痤疮经验

李 默，蒋跃文

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学 中医临床学院 伤寒教研室，湖北 武汉 430061)

痤疮(Acne vulgaris)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面部、胸、背等富含皮脂腺的部位，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疤、结节、囊肿、瘢痕等，是皮肤科的常见病、多发病[1]。中医称本病为“肺风粉刺”“酒刺”“粉刺”“面疱”等[2]，俗称“暗疮”“青春痘”。中医药治疗本病疗效确切，不良反应少，具有独特优势。

李家庚教授是第六批全国老中医药专家学术经验指导老师，湖北省中医名师，湖北中医药大学教授、博士生导师。李教授曾跟随著名中医学家李培生教授学习多年，重视对经典理论的临床及实验研究，从医执教近40载，勤求古训，技艺精诚，主攻《伤寒论》，旁涉温病各家，擅于化裁经方，合以时方，依故创新，治疗疑难杂病。笔者有幸跟师侍诊，受益良多。

李教授认为，女性痤疮虽发于皮肤表面，但与机体卫气营血、经络脏腑息息相关，不仅与火、热、毒、瘀等病理因素有关，更与女性冲任失调有莫大关系。故李教授认为女性痤疮的基本治疗原则为实证以清热解毒、凉血散瘀为主，虚证以调和肝脾、滋补肾阴为主，现具体分述于下。

1 清热解毒，凉血散瘀

隋代巢元方在《诸病源候论》中云：“面疱者，谓面上有风热气生疱。”李教授认为痤疮多由于饮食不节、七情内伤导致气血失调，化生热瘀毒邪，热毒血瘀内蕴日久，肝胆疏泄失常所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“毒势不尽，情寒壮热仍作者，宜服五味消毒饮。”此方为治疗疮疡疔毒的经典名方，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成，现代药理学研究发现该方具有广谱抗菌、抗炎和抗病毒作用[3]。李教授治疗痤疮多以五味消毒饮为基本方化裁，配以丹参、赤芍、丹皮、生地、玄参、苦参等滋阴凉血、活血散瘀药，收效颇佳。

医案举隅：李某，女，38岁，2017年10月12日初诊。患者诉面部痤疮年余，1年前开始下颌处易发痤疮，后于同济医院治疗未果，痤疮面积扩大，蔓延至颊、额及双颈部，纳寐可，小便正常，大便带血1周，软便，1～2日一行。13岁月经初潮，每次6～7天，周期40～50天。末次月经2017年9月21日，月经色正常夹血块，行经时腰、少腹酸胀，双乳胀，痤疮加重，有痔疮史，偶大便带血；舌质偏暗，苔黄少，脉弦细。辨证：毒邪内郁、阴虚血热，处方：夏枯草20 g、金银花30 g、连翘15 g、蒲公英20 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g、紫背天葵10 g、生地黄15 g、丹皮10 g、丹参20 g、赤芍20 g、白芷15 g、玄参15 g、桑叶20 g、地榆炭15 g、槐花炭10 g、炒山楂15 g、白茅根20 g、威灵仙15 g、甘草10 g。6剂，水煎服。

2017年10月19日二诊：上症有减，舌质红，苔薄黄，脉细弦。续上方加败酱草20 g、桑白皮10 g。6剂，水煎服。

按：患者痤疮发病日久，毒热内瘀，上蒸于头面，故痤疮满布于面颈，久不了了。且女性正常月经周期的维持以阴阳消长为基础，患者经期痤疮加重，说明经前期阳长，扰动肝阳，冲任失调，致使痤疮加重；经后期热随血出，肝气调达，冲任协调，痤疮则减轻。月经周期长，有血块，行经时腰、少腹酸胀，双乳胀，舌质偏暗，苔黄少，脉细弦，说明肝郁内热，气滞血瘀；里热迫血妄行则发痔疮，大便带血。初诊以五味消毒饮合连翘、夏枯草、玄参清热解毒；白芷、桑叶疏风散热；生地、丹皮、丹参、赤芍、地榆炭和槐花炭凉血调经、散瘀止血；威灵仙、白茅根导湿热下行；炒山楂、生甘草补脾健运。二诊加桑白皮、败酱草疏风排脓。诸药共奏清热解毒、凉血解郁之功效，患者二诊后痤疮明显减轻，其后病情稳定，间断来诊。

2 疏肝和脾，调理冲任

李教授认为，现代女性要兼顾家庭与工作，生活压力大，饮食、睡眠不规律，情绪波动明显，易肝气郁滞、疏泄失常，出现经带产的一系列病症。女子以血为先天，月经与生殖机能的异常与冲任密切相关。任脉主胞胎，行身前中线，为阴脉之海，总督人体一身之阴；冲脉行任脉两侧，为十二经脉之海，总领诸经气血，与女子月经及孕育机能有关。二脉皆起于小腹而与肝肾、命门密切相关，故而女性痤疮患者多为冲任不调证，临床常表现为痤疮与月经来潮密切相关，伴月经不调，经前乳房胀痛，皮损好发于额、眉间或两颊。现代研究表明，月经前发生的痤疮与体内激素水平周期性变化有关。女性体内的性激素随排卵周期而发生变化，并伴随皮脂分泌和皮肤敏感性的改变，从而导致痤疮加重[4]。李教授治疗女性肝气郁结、冲任失调型痤疮，多用四逆散和当归芍药散加减化裁。四逆散首见于《伤寒论》第318条，既有调理肝脾之功，又具调和气血之用，是疏肝理气、调理气机的基本方[5]。当归芍药散见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇，具有泻肝补脾、养血和营、通利水湿的功效，当属妇科疾病中肝脾不和、虚中挟实、水血并治之方[6]。

医案举隅：张某，女，30岁，2017年11月2日初诊。患者诉口角、脸颊易生痤疮，月经失调反复1年余。2016年8月30日查B超示：右侧卵巢多囊性改变。月经约2月1次，量少。2017年1月23日小产1次，月经有血块，轻度痛经，末次月经10月30日。手足冷，近1月腰痛，拟备孕，纳寐可，大小便正常，舌质红，苔黄，脉细。辨证为肝郁血虚、冲任不调，处方：炒枳壳10 g、制香附10 g、柴胡10 g、炒白术10 g、茯苓20 g、茯神20 g、生地15 g、丹皮10 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、鸡血藤15 g、益母草10 g、仙灵脾20 g、枸杞子15 g、白芷15 g、黄芪20 g、防风15 g、炒山楂15 g、甘草10 g，6剂，水煎服。2017年11月9日二诊：一般可，舌质红，苔薄黄，脉细弦。续上方加砂仁6 g，6剂，水煎服。

按：此例为多囊卵巢综合征患者，体内雄性激素异常增高是导致其痤疮反复发作、皮肤损害久治不愈的主因。近年临床发现，女性在青春期甚至成年后痤疮发病率逐年升高，查其激素水平多诊断为多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)高雄激素血症[7]。李教授认为，冲任不畅是PCOS发生的重要病机，肝肾阴虚可致月经后期、月经过少。痛则不通，气滞血瘀可致痛经；肾阴亏虚，水不涵木，肝阴滋源不足，则阴血无以化生以濡养胞胎，导致小产；小产后肾阴阳两虚导致腰痛；产后体虚，易外感寒湿，形成寒积，阳气被郁不得通达四肢，表现为手足冷；肝体阴而用阳，疏泄不及，致使肝郁化火，面发痤疮，且皮疹多发于两颊。初诊方以四逆散合当归芍药散疏肝行气，健脾养血；生地、丹皮、赤白芍、鸡血藤、益母草、白芷、炒山楂活血调经止痛；仙灵脾、枸杞子滋养肝肾；黄芪、防风合白术寓玉屏风散之意，用以产后补虚固表；甘草调和诸药。二诊加砂仁以增强理气之功，诸药合用，疏肝养血，补肾固冲，患者诸症明显好转。

3 滋补肝肾，清热解毒

肾为先天之本，水火之脏，与痤疮的发生关系密切。肾主水，与肺、脾共同调节水液。肾水不足，阴虚火旺，上炎燔酌可发为痤疮；肾不主水，水停为浊，湿浊停聚在上，亦可发为痤疮；肾阴亏虚，不能滋养其他脏腑，则可造成火热上行而发为痤疮。李教授治疗女性阴虚火旺、冲任失调型痤疮，多以六味地黄丸为基本方加减。六味地黄丸出自宋·钱乙的《小儿药证直诀》，乃钱乙根据医圣张仲景所著《金匮要略》中的肾气丸去桂枝、附子，将温补肾阳之剂转为滋补肾阴之剂而成。全方为三补三泻，滋补而不留邪，降泄而不伤正，实乃滋阴补肾之名方[8]。

医案举隅：刘某，女，19岁，2017年8年17日初诊：患者诉每次于经前面部起皮屑，口鼻处易发痤疮，白发渐生3年余；饮食可，二便调，夜寐安；月经首日身软。平素食辛辣较多。末次月经7月25日，舌红苔薄黄，边尖红，略见齿痕，脉弦细滑数。辨证：肝肾亏虚、阴虚火旺，处方：金银花20 g、连翘15 g、生地黄15 g、山药10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、菟丝子15 g、枸杞子20 g、五味子10 g、补骨脂10 g、太子参6 g、白芷15 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、炒山楂15 g、砂仁 6g，6剂，水煎服。

2017年8月24日二诊：诸症缓解，无特殊不适，舌质红，苔薄黄，脉细弦。续上方加马齿苋20 g、黄芪10 g，6剂，水煎服。后间断来诊，痤疮基本未再发。

按：《素问·六节脏象论》云：“肾者……其华在发。”肾虚使精血不足，“发为血之余”，以致头发缺少濡养，造成白发、脱发；肝肾不足，月经来潮骤失大量阴血，血海空虚，胞脉失养，致使月经首日身软；阴虚无以制约阳亢，以致虚火上炎，加之平日喜食辛辣，脾虚胃热，遂生湿热于内，口鼻处发为痤疮。可见患者先天不足，后天失养。初诊方以金银花、连翘清热解毒治其标；以六味地黄丸为主方化裁，合菟丝子、枸杞子、五味子滋补肝肾之阴；赤白芍、川芎、白芷、炒山楂、砂仁行气活血化瘀；太子参、补骨脂补肺脾肾三脏之虚，弥补先后天之不足。二诊加马齿苋、黄芪，分别加强清热解毒与补虚之功效，诸药配伍得当，患者诉痤疮明显减少，不适症状均有改善。

4 结语

目前西医认为痤疮的发病主要与雄激素水平异常、毛囊皮脂腺导管角化异常，微生物、炎症损害及免疫、遗传、环境、心理、日常生活习惯等有关，而饮食、睡眠不足、化妆品、物理刺激、药物等因素也在痤疮的发病中起到重要作用[9]。西医治疗痤疮具有一定的效果，但易反复发作，且长期用药容易出现副作用。相较于西医，中医药治疗不良反应少，预后相对较好。李家庚教授结合自身多年临床经验，治疗女性痤疮以卫气营血、脏腑辨证为基础，以疏肝滋阴为重，契合女性的生理特点。其临证灵活运用经方，巧妙化裁，收效显著，可谓“师古而不泥于古”。