刘良丽教授治疗肺胀病临床医案举隅

吴 俣，刘良丽

(贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

刘良丽教授系贵州省第二批名中医，中国中医药学会肺系病分会常委，中国医师协会中西医结合医师分会呼吸病学专业委员会常委，贵州省中医学会肺专业委员会主任委员，致力于门诊及病房一线临床工作30余年，专注中西医结合诊治呼吸内科疾病，尤其擅长肺胀、咳嗽、风温肺热、哮病、喘证、肺积、肺痿、肺痈等的治疗。现将刘良丽教授治疗肺胀的临床经验梳理总结如下。

1 病例资料

1.1 病例一

患者陈某，男，80岁，于 2018年11月1日就诊。肺胀病史8年，平均每年住院1～2次。5天前不慎受凉后出现咳喘，自服头孢克肟胶囊、多索茶碱片治疗后症状无缓解，遂求诊于我院门诊。目前症见咳嗽，咳黄白色黏痰，量少难咯，喘息、气促，动则尤甚，声低，胸痛，心悸，咽痛，咽干，自觉身热，动则汗出，纳眠差，大便稀溏，小便正常，舌暗红，舌体有瘀斑，苔黄腻，脉细数。四诊合参，中医辨病为肺胀，辨证为痰瘀阻肺、气阴两虚，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。治以化痰祛瘀、泻肺平喘为法，方用清肺保元汤加减：百部20 g、蒲公英15 g、桑白皮12 g、浙贝母12 g、桔梗10 g、苦杏仁15 g、瓜蒌子15 g、瓜蒌皮15 g、天竺黄15 g、胆南星15 g、茯苓15 g、法夏12 g、炒白术15 g、五味子10 g、白芍10 g、赤芍10 g、当归15 g、丹参10 g、甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，3次/日。

二诊( 2018年11月8日)：患者咳嗽次数减少，痰色转白，痰质转清，咯少许白色泡沫痰，易咯出，活动后喘息、气促程度较前缓解，无胸痛、心悸，咽痛、咽干较前好转，仍自觉身热，动则汗出，活动耐量有所增加，饮食较前增加，进食后感腹胀，睡眠较前改善，大便稀溏，小便正常，舌暗红，舌体有瘀斑，苔微黄，脉细数。考虑患者标实得到改善，久病导致脾失健运，故在上方基础上去蒲公英、瓜蒌子、瓜蒌皮、天竺黄、胆南星，加用芦根15 g、射干15 g、玄参15 g以清热利咽，党参20 g以补益肺脾。7剂，水煎服，每日1剂，3次/日。

三诊( 2018年11月15日)：患者偶有咳少许白色泡沫痰，活动后仍胸闷、气促，程度减轻，无咽痛、咽干，仍自觉身热，动则汗出，口干口苦，纳眠尚可，二便调，舌暗红少苔，舌体有瘀斑，脉细。进一步以益气养阴、纳气平喘为法，方选养肺保元汤加减：黄芪30 g、太子参20 g、二地各15 g、炒白术15 g、补骨脂15 g、黄精15 g、麦冬20 g、南沙参20 g、浙贝母12 g、桑白皮12 g、茯苓15 g、法半夏15 g、当归15 g、丹参10 g、鳖甲9 g、山药15 g、地骨皮12 g、墨旱莲15 g、银柴胡10 g、胡黄连10 g、甘草3 g，继服7剂。

四诊( 2018年11月22日)：患者偶有干咳，活动后胸闷、气促程度恢复到发病之前，汗出减少，无咽痛、咽干，无身热，口干口苦，纳眠尚可，二便调，舌暗红少苔，舌体有瘀斑，脉细。继服上方，调理脏腑功能。

按：该例患者肺胀急性加重期以标实为主，虚实夹杂，故以化痰祛瘀、泻肺平喘为法，方用清肺保元汤加减。二诊时患者标实之证得到改善，但仍有咽痛、咽干症状，加之存在脾失健运的表现，如进食后感腹胀，大便稀溏，故在上方基础上去掉蒲公英、瓜蒌子、瓜蒌皮、天竺黄、胆南星，加用芦根、射干、玄参清热利咽，党参补益肺脾。三诊时患者标实之证得到控制，处于恢复期，以本虚为主，故进一步以益气养阴、纳气平喘为法，方选养肺保元汤加减。四诊时，患者本虚之证得到改善，故续用上方，继续调理脏腑功能。

1.2 病例二

患者王某，男，83岁，于 2019年6月11日就诊。既往肺胀病史5年，1个月前患者因受凉后出现咳嗽加重，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息、气促，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，双下肢胫前中度凹陷性水肿，未治疗，病情逐渐加重，遂求诊于我院门诊。症见咳嗽，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息，气促，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，反酸、打嗝，胃脘部疼痛，耳鸣，肢肿，皮肤瘙痒不适，纳差，眠可，夜尿频，大便可，舌暗红，苔薄黄，脉滑。四诊合参，中医辨病为肺胀，辨证为痰瘀阻肺、肺肾气虚；西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。治以化痰祛瘀、泻肺平喘为法，方用清肺保元汤加减：百部10 g、浙贝母10 g、桑白皮10 g、苦杏仁10 g、前胡10 g、瓜蒌子10 g、瓜蒌皮10 g、当归10 g、五味子10 g、茯苓10 g、蒲公英15 g、桔梗10 g、枇杷叶10 g、甘草3 g、防风10 g、地肤子10 g、白鲜皮10 g、桑寄生10 g。7剂，水冲服，每日1剂，2次/日。

二诊( 2019年6月18日)：患者咳嗽较前明显缓解，干咳无痰，喘息、气促稍缓解，活动后加重，夜间阵发性呼吸困难明显减少，反酸、打嗝，胃脘部疼痛减轻，耳鸣，肢肿，偶感头晕，皮肤瘙痒改善，纳少眠可，夜尿频，大便可，舌暗红少苔，苔微黄，脉沉细。考虑患者标实之证得到改善，目前以阴虚为主，故以养阴清肺、纳气定喘为法，拟方如下：南沙参10 g、麦冬10 g、天花粉10 g、地骨皮10 g、玉竹10 g、桑白皮10 g、补骨脂10 g、醋鳖甲20 g、茵陈10 g、枇杷叶20 g、瓜蒌10 g、桃仁10 g、甘草6 g。7剂，水冲服，每日1剂，2次/日。

三诊( 2019年6月25日)：患者偶有干咳，喘息、气促程度较前明显缓解，活动后加重，活动耐量增加，无夜间阵发性呼吸困难，反酸、打嗝、胃脘部疼痛减轻，耳鸣、头晕较前改善，无水肿，纳少眠可，夜尿频，大便可，舌暗红少苔，脉细。治疗有效，续服上方7剂，继续调理脏腑功能。

按：从本案观之，患者初诊时为急性加重期，故首选清肺保元汤化痰祛瘀、泻肺平喘，方中选用百部、浙贝母、桑白皮润肺止咳化痰，苦杏仁止咳平喘，前胡降气祛痰，瓜蒌子、瓜蒌皮润肺化痰、利气宽胸，五味子敛肺、宁心安神，茯苓利水渗湿、健脾，桔梗、枇杷叶降逆化痰止咳，当归养血活血，蒲公英清热解毒，防风、地肤子、白鲜皮祛风止痒，桑寄生温补肝肾，甘草调和诸药。二诊时患者标实之证得到改善，以本虚为主，故进一步以补益肺肾、纳气平喘为法，方选养肺保元汤加减，方中南沙参、麦冬、天花粉、玉竹养阴生津清肺，地骨皮、桑白皮清热凉血，茵陈清湿热，瓜蒌、枇杷叶降气止咳化痰，补骨脂、醋鳖甲补肝肾、纳肾气，甘草调和诸药。三诊时，患者本虚之证得到改善，故续用上方，继续调理脏腑功能。

2 讨论

肺胀多由肺系疾病迁延不愈而发，以咳、痰、喘、肿、瘀为主要症状。刘老师认为该病早期多为肺气虚，继而累及脾肾，致肺、脾、肾三脏俱虚。因肺为娇脏，主一身之气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，或烟尘犯肺，导致肺失宣降，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚不能主气。“肺为水之上源”，肺气久虚，水道不通，水津不布，津聚成痰，日久则痰饮伏于肺。再者饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭，如此往复，肺气日虚，而成虚胀。若久病不愈，肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。一方面，脾气不足，不能受纳与运化水谷，气血生化不足，不能濡养肌肤，使得机体卫外功能下降；另一方面，脾失健运，水谷精津不能上溉四旁周身，化痰留饮于中，上贮于肺。肺为气之主，肾为气之根，肺肾金水相生，金不生水，肺伤及肾，肾气疲惫，肺不主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，动则喘促，日益加剧。脾肾虚弱，阳虚阴盛，气不化津，生痰化饮生水，水饮迫肺凌心，则咳逆上气，心悸、气短；痰湿困脾，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；水饮溢肌肤则为水肿尿少。肺、脾、肾三脏在该病的发生过程中相互作用，如脾虚导致气血生化无源，则肺气虚，肺虚久咳，子病及母，又可致脾虚。肺脾肾三脏功能失调在发病初期主要表现为肺虚，随着病情进一步恶化，则出现肺脾两虚，在疾病后期又可合并肾虚。故本病为本虚标实之证，本虚为肺脾肾气血阴阳俱虚，标实为痰瘀、外邪、水饮、气滞。该病急性加重期以标实为主，兼有本虚；稳定期以本虚为主，兼有痰瘀，故痰瘀内阻贯穿整个发病过程，辨治时应注意本虚标实的侧重点，随时调整治法，达到本虚标实同治的目的。

以上2个医案中刘老师均选用临床经验方清肺保元汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期，清肺保元汤具有化痰祛瘀、泻肺平喘的功效，侧重于标实，且可根据标实的不同临证化裁，或重用清热化痰，或重用活血化瘀，或重用理气化饮，具有抗菌、抗病毒、清热化痰、活血化瘀、补血养血等功效，与西药联合应用能提高临床疗效，减少西药毒副作用，改善肺通气功能，纠正缺氧状态，增强机体免疫力[1]。而随着病情的好转，本虚标实的侧重发生变化，当以本虚为主时，刘老师采用了另一个临床经验方养肺保元汤，该方具有纳气平喘、扶正固本的功效，可显著改善慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的FEV1水平、BODE指数，减少急性期发作次数，疗效显著[2]。刘老师多年的临床经验不仅适用于肺胀，对其他肺系疾病也有较好疗效，值得临床推广借鉴。