钩骨骨折研究进展

魏明杰，徐永清 综述 吴一 审校

（1．昆明医科大学研究生院，云南 昆明 650032；2．解放军联勤保障部队第九二〇医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032）

腕骨骨折在临床上较为常见，但钩骨骨折所占比例较小，钩骨钩较钩骨体更易发生骨折。据相关报道显示，钩骨钩骨折仅占腕骨骨折2～4%[1]。钩骨分为钩骨体和钩骨钩，钩骨体与第4、5 掌骨基底部构成腕掌关节，钩骨钩由钩骨体向掌侧延伸形成[2-4]。钩骨体骨折常由摔倒力量由掌骨传递至钩骨体的间接力量所致。钩骨钩骨折常由球拍或球杆的手柄或自行车撞击的直接力量所致[5-8]。因腕骨重叠较多及腕关节解剖较其他关节更为复杂，普通X 线检查常难以发现细微骨折，故临床上常导致钩骨骨折的漏诊。钩骨体骨折常伴第4、5 腕掌关节脱位，钩骨钩骨折保守治疗常导致骨折不愈合，往往导致患肢握拳无力、疼痛等并发症[9-11]。故本文对钩骨骨折的研究进展作一综述。

一、骨梗死致病的病因

腕骨分为近排腕骨和远排腕骨，钩骨位于远排腕骨尺侧。钩骨的掌侧和背侧表面似三角形状，钩骨体桡侧与头状骨关节，尺侧与三角骨关节，钩骨体远侧与第4、5 掌骨基底面构成鞍状关节。钩骨钩于钩骨体尺侧向掌面延伸而成，大体似扁状。钩骨钩分为三部分，钩骨体与钩骨钩相交处为钩骨钩基底部，钩骨钩中间为中间部或称腰部，钩骨钩远端称钩骨钩顶端部。钩骨钩是构成腕尺管（Guyon 管） 和腕管的一部分。Guyon 管的尺侧是由钩骨钩构成，豌豆骨构成其桡侧，腕掌侧韧带、腕横韧带、豌豆骨近侧缘构成Guyon 管上口。腕横韧带构成其底部，腕掌侧横韧带构成其顶部。豆钩韧带由豌豆骨发出止于钩骨钩，构成腕尺管下口的一部分[2，12-14]。相关研究显示[2]：84.6%患者豆钩弓是由小指展肌与小指短屈肌相互移行成小鱼际肌腱弓兵附着于钩骨钩和豌豆骨间并与部分腕横韧带和腕掌侧韧带形成。Guyon 管内有尺动静脉、尺神经，尺神经浅支由Guyon 顶穿出，尺神经深支在Guyon 管内紧贴钩骨钩内侧走行于豆钩韧带下。钩骨钩是组成腕管的尺侧壁，腕管内指深浅屈肌腱走形，环小指指深屈肌肌腱紧贴钩骨钩外侧走形[2]。

二、钩骨骨折影像学检查

目前临床上钩骨体骨折报道相对较少，钩骨体骨折常由间接暴力导致，常伴腕掌关节骨折脱位。由于腕骨排列上的重叠性，常规腕关节前后位X 线常难以发现骨折。郜永斌等[15]对比4 种体位下X 线诊断钩骨-掌骨关节损伤价值，结果显示，30°前后斜位显示钩骨- 掌骨关节最为清楚，60°后前斜位和侧位片可部分排除腕骨的重叠性，更好地显示钩骨背侧和冠状面较小的骨折，侧位片可更好显示脱位方向和钩骨较大的骨折。但由于腕骨排列的重叠性，X 线检查仍存在一定的漏诊率，相关研究报道，CT 在腕骨骨折诊断方面具有更高的价值，可以很清楚显示各种腕骨骨折[16-18]。钩骨钩骨折相对于钩骨体骨折常见，由于钩骨钩解剖的特殊性，常规前后位X 线基本很难发现钩骨钩骨折线。路来金等[19]报道显示：临床上考虑钩骨骨折患者，使用腕管切位像，腕关节最大背伸，X 线呈45°角投射，能很好的显示钩骨钩。相关报道显示[18]，腕管位投照可更好的显示钩骨钩骨折，但仍存在一定的漏诊率，而CT 诊断率可高达100%。相爱华[18]通过对比45 例患者行CT 后灯箱阅读和工作站软阅读在腕骨骨折方面诊断价值，结果显示MSCT 软阅读在诊断腕骨骨折方面具有重要的诊断价值。综上，笔者认为对于临床上疑似钩骨骨折患者，根据症状病史考虑是钩骨体骨折还是钩骨钩骨折行特殊体位X 线，同时进行腕关节CT 扫描从而降低漏诊率。

三、钩骨骨折诊断与治疗

1．钩骨骨折诊断 钩骨骨折的诊断需结合病史查体及影像学检查。钩骨骨折常由外伤所致的直接暴力或间接暴力导致，故患者常有明显的外伤史。根据受伤时间，新鲜骨折往往伴随腕尺侧部肿胀及明显压痛，伴环小指乏力活动受限等。若钩骨钩骨折块移位较重卡压尺神经，则往往患者出现环小指感觉异常。若患者已受伤数月，可能肿胀体征不明显，若钩骨体骨折累及腕掌关节出现关节炎，则出现持续性疼痛。若钩骨钩骨折移位较重持续卡压尺神经或磨损小指屈肌腱导致断裂，则查体可发现骨间肌萎缩、爪形指畸形、小指不能主动屈曲等体征[3]。但诊断的金标准还是影像学检查，对结合病史及体征疑似钩骨骨折患者需行特殊体位X 线，笔者建议同时行CT+三维重建，可发现行X 线难以发现的骨折及可为后期是否手术及选择何种手术方案提供依据。王鼎予等[20]研究钩骨血运结果显示，钩骨骨外血管主要在钩骨背侧、掌侧、尺侧、顶端进入。骨内血管由钩骨钩顶端、钩骨体尺侧及钩骨体掌侧进入钩骨内的滋养血管的骨内分支，骨内血管存在吻合支。

2．钩骨骨折治疗 钩骨体骨折临床较少见，相关报道较少，郜永斌等[21]回顾性分析41 例钩骨体骨折并对钩骨体骨折进行分型。其分型依据是根据钩骨体骨折线方向及是否累及钩骨-掌骨关节稳定性，Ⅰ型：横行骨折，Ⅱ型：纵行骨折，ⅡA 型：钩骨冠状面劈裂骨折，ⅡB 型：斜行骨折伴钩骨-掌骨背侧较大部分骨折，ⅡC 型：钩骨体背侧撕脱性骨折。Ⅰ型骨折可给以行石膏外固定保守治疗。ⅡA、ⅡB 型骨折不稳定需行切开复位内固定治疗。ⅡC 考虑腕掌关节稳定可行石膏固定保守治疗。临床上对于需行手术治疗的钩骨体骨折目前应用的内固定方式有克氏针张力带，螺钉联合克氏针或微型钢板跨关节内固定[22-24]。钩骨钩骨折若治疗不及时或治疗方案不恰当可能会导致较严重并发症，影响患肢功能恢复。根据钩骨钩解剖学特点，目前临床上多数将钩骨钩骨折分三型，Ⅰ型：钩骨钩顶端骨折，Ⅱ型：钩骨钩中段骨折，Ⅲ型：钩骨钩基底部骨折[14;25;26]。目前临床上对于新鲜钩骨钩骨折常采用的治疗方案包括，石膏固定保守治疗，切开复位螺钉或克氏针内固定，钩切除术，但石膏固定保守治疗不愈合率较高。对于陈旧性骨折并存在尺神经损伤等并发症的常行钩切除术[8，23，25，26]，目前尚无统一方案。笔者结合钩骨钩解剖及相关临床资料认为，钩骨钩血供丰富，骨折较难发生不愈合，不愈合的原因可能与骨折未复位有关。笔者认为对于新鲜钩骨钩顶端骨折难以行内固定及陈旧性骨折伴卡压尺神经等症状的可以行钩切除术，对于钩骨钩中段及基底部骨折应及时行切开复位内固定术，可降低骨折不愈合率，防止并发症发生。

四、钩骨骨折并发症

钩骨体与第4、5 构成腕掌关节，钩骨钩是构成腕尺管和腕管的重要组成部分。尺神经深支和小指屈肌腱紧邻钩骨钩。据相关文献报道[27]，钩骨骨折早期少数患者可并发尺神经卡压损伤及屈肌腱断裂等症状。多数患者早期无明显并发症。且因腕关节解剖学的复杂性常导致临床上早期漏诊钩骨骨折，往往患者发展到后期出现并发症就诊。相关临床报道显示[7，27]，钩骨骨折晚期可并发骨折不愈合，尺神经损伤和小指屈肌腱断裂等并发症。导致这些并发症的原因往往是骨折块移位较大或畸形愈合导致关节神经及肌腱磨损有关。

综上所述，钩骨骨折在临床较少见，对于疑似钩骨骨折患者笔者建议行特殊腕关节体位X 线结合CT 检查，尽量降低漏诊率。同时认为钩骨骨折应早期行手术治疗以降低并发症发生率。