麻醉专业质量控制指标(2020修订试行)解读

周志强 罗爱林

质量控制指标是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，是质量管理的重要工具。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。质控指标并非一成不变，随着指标应用的深入和质控重点的变化，质量控制指标不断的调整与修订。为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，同时进一步充实完善麻醉专业的质量管理与控制指标体系，国家麻醉专业质控中心和中华医学会麻醉学分会在前期工作的基础上，按照《医疗质量管理办法》要求，在国家卫生健康委指导下，制订了《麻醉专业质量控制指标(2020年修订试行)》[1]。

2020年版在2015年《麻醉专业医疗质量控制指标》的基础上进行诸多调整[2]，其中明显的变化是将各项质控指标进行了分类，分为生命体征类指标、麻醉科结构管理指标、麻醉科过程管理指标和麻醉科并发症相关指标4类，并进一步细化了各项质控指标，指标由17项增加至40项(表1)。新版本对舒适化医疗提出量化标准，同时更加科学，涵盖麻醉科工作的各个方面，下面将分别阐述。

一.生命体征类指标

生命体征类指标共10项，包括呼吸、循环、体温、疼痛4大生命体征，其中体温与疼痛两大指标调整较大。体温由2015年版的1项增加至4项，麻醉后监测治疗室入室低体温发生率、术中体温监测率、手术麻醉期间低体温发生率、术中主动保温率监测纳入新的指标。疼痛作为第5大生命体征，得到了应有的重视，新加入3项疼痛类指标，包括术后镇痛率、术后镇痛随访中重度疼痛发生率以及椎管内分娩镇痛率。

围术期影响体温变化的因素很多，包括室温、全身麻醉及用药、手术因素、麻醉因素、病人本身因素以及环境因素，大概20%～70%手术病人发生不同程度的低体温情况，带来心肌缺血与心律失常、凝血功能障碍苏醒延迟等一系列并发症[3]。重大创伤的病人更容易形成低温、酸中毒和凝血障碍三联征[4]。鉴于其高发生率与严重后果，体温监测并进行主动保温尤为重要。因此，将体温监测作为临床必备的监测手段，把体温监测、主动保温以及术中和术后低体温的发生率作为质控指标，有助于降低低体温的发生率，及时发现恶性高热等严重并发症，保障病人围术期安全，显著改善病人预后。

新加入的3项疼痛类指标中，椎管内分娩镇痛率值得特别关注。近年经多方努力宣传与推广，分娩镇痛率从原来的不足1%提升到10%以上[5]，但与发达国家相比，尚存在很大差距。国家卫健委在2018年11月15日印发的《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》明确了对试点医院的考核目标：2020年底前完成不低于40%的分娩镇痛率[6]。在这一时间点将椎管内分娩镇痛率纳入麻醉专业质控指标，是积极响应国家号召，促进我国分娩镇痛的快速发展重要举措。

二.麻醉科结构管理指标

结构管理指标由2015年版的4项增加至15项，这是调整幅度最大的部分，包括人员结构、工作结构以及硬件结构等方面。其中新增加的麻醉科与手术科室医师数量比、麻醉科与手术科室主治以上医师数量比以及麻醉医护比均反映麻醉专业的人员结构，质量控制对人员配置有一定的要求。这是麻醉需求的急速增长提出的新要求。卫健委2018年印发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》中明确提出，坚持以问题和需求为导向，加强麻醉医师培养和队伍建设，优化麻醉专业技术人员结构，力争到2020年，麻醉医师数量增加到9万，每万人口麻醉医师数提高到0.65人；到2030年，麻醉医师数量增加到14万，每万人口麻醉医师数接近1人；到2035年，麻醉医师数量增加到16万，每万人口麻醉医师数达到1人以上并保持稳定[7]。麻醉医师与手术科室医师配比更加合理，岗位职责更加明确，麻醉与镇痛服务领域不断拓展，让人民群众享有更高质量、更加舒适的医疗服务。

麻醉与镇痛服务领域不断拓展，导致麻醉需求急速增长。这些增长还体现在麻醉工作结构的变化，包括手术室外麻醉占比、日间手术麻醉占比、麻醉科门诊工作开展情况、麻醉后监测治疗室工作开展情况、麻醉重症监护室工作开展情况等，这些麻醉业务近年来发展迅猛，将其纳入质控指标有利于更完善、全面、动态评估医疗机构麻醉学科的发展状况。

如果手术麻醉信息系统普及率低，没有信息化质控联网，会导致相应的核心数据难以获取，质控结构和过程指标无法统计。因此，加强电子病历信息化系统建设，将各信息化结构管理指标纳入，将促进麻醉专业质量控制工作落地，实现全方位采集指标，并形成反馈，最终达成闭环管理，进一步促进麻醉专业质量控制的发展。

三.麻醉科过程管理指标

过程管理与目标管理相对应，强调对过程进行管理，而非流程管理。强调过程管理的出发点是防患于未然，使麻醉的每一个环节，特别是关键节点，都处于受控状态。麻醉过程的关键节点有保障，才能实现提升麻醉质量、确保病人的围术期安全的目标。过程管理指标中，择期手术麻醉前访视率和入室后手术麻醉取消率为新增指标。

麻醉开始后手术取消率是指麻醉医师开始实施麻醉后手术开始前取消数占同期麻醉总数的比例，体现麻醉计划性和管理水平。这与入室后手术麻醉取消率一同在管理层面反映医疗机构麻醉质量的过程指标。手术室是医疗资源高度集中的医疗场所，平均时间成本很高。根据发表在《JAMA Surgery》上的一项横断面研究指出，2014年美国加州急症医院手术室的平均时间成本为每分钟36～37美元[8]。由此可见，入室后或麻醉后手术取消，将严重影响手术室的效率和消耗医疗资源。通过高质量的术前访视，减少入室后手术麻醉取消率和麻醉开始后手术取消率以提高麻醉计划性，将有利减少医疗资源浪费，提高医疗效率。

另外，修订稿特别提出术前麻醉签字不等同于麻醉前访视。术前麻醉签字仅仅是麻醉前访视的内容之一，麻醉前访视除了告知病人及家属麻醉相关风险及注意事项，并获得其同意之外，更要注重术前评估，制定适宜的麻醉方案，实施适当的干预措施优化病人在心理上、生理上的状态，提高麻醉、手术的计划性与安全性。

四.麻醉科并发症相关指标

麻醉并发症重在预防，发生并发症后早期干预，以降低伤残率。与2015年版相比，新版本麻醉科并发症相关指标增加了4项，分别是麻醉后24小时内病人麻醉直接相关死亡率、区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率、全身麻醉术中知晓发生率和术中牙齿损伤发生率。麻醉并发症常造成病人不同程度的伤残，严重者可导致病人死亡。一份发达国家和发展中国家的围手术期和麻醉相关死亡率的系统评价和荟萃分析发现，麻醉单一/直接相关死亡率的风险逐渐降低，从1970之前的357/百万降低到1970～1980年的52/百万和1990～2000年的34/百万。麻醉相关死亡率也逐年下降，从1970年之前的650/百万降低到1970～1980年的323/百万和1990～2000年的143/百万[9]。2011年1月～2016年12月中国数据(57项研究)，麻醉相关死亡率1/3～5万甚至1/20万[10]。这些数据表明，麻醉越来越安全，但麻醉相关死亡率仍然无法避免。麻醉后死亡与病人本身病情轻重、手术质量和麻醉质量均有关系。麻醉后24小时内病人麻醉直接相关死亡是指因麻醉操作、药品、管理或麻醉设备使用不当等直接导致病人死亡或为主要因素引起病人24小时内死亡，与麻醉质量密切相关。

区域阻滞麻醉包括椎管内麻醉和外周神经阻滞麻醉。近年来在超声可视化技术的助力之下，外周神经阻滞麻醉发展迅速，越来越多的手术病人接受该麻醉方式。因此将区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率纳入为医疗机构麻醉医疗质量的指标是麻醉质控工作与时俱进、促进医疗质量持续改进的体现。全身麻醉术中知晓发生率和术中牙齿损伤发生率与麻醉医生密切相关。这两项指标的纳入进一步完善了麻醉医疗质量的结果性指标，同时也体现了对手术病人术后生活质量的关注，标志着从麻醉学向围术期医学又迈进了一步。

综上所述，麻醉专业质量控制指标(2020年修订试行版)的诸多调整均有其背后深层次的原因与目的，一方面是为了适应麻醉学科新的发展，另一方面也更能促进麻醉学科的发展，因为麻醉质控指标数据的采集是进一步开展麻醉质控工作的基础。只有通过对麻醉质控指标的整理和分析才能发现临床麻醉工作中的安全隐患，对所发现的问题进行及时整改，才能实现加强麻醉医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进麻醉服务的标准化、同质化。质控指标的推陈出新、与时俱进，不断的调整与修订将进一步充实完善麻醉专业的质量管理与控制指标体系，最终达到提升麻醉质量，确保病人的围术期安全，为舒适化医疗做好安全保障。