近代“考医”观念探析*

王 容 张 玲

“考医”，顾名思义，为“考试”医生之意。但近代的“考试”，其内涵更为丰富。根据民国时期卢毓骏[1]所著《现行专门职业及技术人员考试制度述要》可知，斯时之 “考试”，最多可包括“检定”“试验”与“检覆”三种。细言之，“检定”是对富有经验与技能而学历不足法定资格者的一种考试，考试及格后方得“试验”之资格；“试验”即考试，时人常将二者混用，试验及格即考试及格；“检覆”指呈缴相关证明文件(如毕业文凭等)，经审定合格后发给相关证照，检覆合格，有时也被称之为考试合格。因此，“考医”一词可容纳两种含义：一是指对行医人员进行相关医学知识和技能的考试或考核；一是指对业医人员毕业文凭或行医年限等的相关审查或审核。故 “考医”，有时专指其中一种情况，有时又兼而有之。同时，由于“考医”之目的，旨在确定社会上的行医人员是否具有执业资格(合格方许行医，不合格者将被取缔或勒令改业 )，因此，近人若言及“中国无考医之制”时，“考医之制”有时亦指医师资格认证制度。所以“考医”之意，在近代，殊难一概而论。为便于论述，兹对本文所用之“考医”，作一界定：若是指近代以前之“考医”，基本上是指对医官或官立医学机构生徒的考核与考试；若是近代之“考医”，则泛指医师资格认证，即近代政府机构或社会组织为确定从医人员是否具有执业资格而进行的相关考核或考试、资格审查以及资格认定。

目前，学界对于近代的“考医”制度及实践，已有论及，但对于近代“考医”观念，尚未见系统之梳理及论述。本文拟将近代“考医”观念置于西学东渐的历史背景之下，在梳理出为何“考医”以及如何“考医”的基础上，再从古今比较及内外双重视角的角度，进一步探究近代“考医”观念的时代性和独特性，以期彰显近代“考医”观念之价值和意义。

1 为何“考医”与如何“考医”

近代以来，“考医”之论，可谓积流播而成风气，其史料俯拾皆是。近代“考医”观念的盛行是对自古以来民间自由行医的不认可和否定。缘何自由行医一变而为许可行医？换言之，近人为何要“考医”？这与当时的医界乱象息息相关。概括说来，时人口中的医界乱象主要体现在以下几个方面。

第一，流品芜杂、名目繁多。在中医界，“中医品类之杂，为世界所仅有”[2]，有世医、时医、儒医、道医、僧医、神巫医、江湖医、土医、祝由、走方等各种称谓。在西医界，“揭櫫而称西医者，其流品之滥，较之中医，有过之无不及。医院之苦力，军队之看护，药房之伙庸，目未尝窥西医之载籍，耳未尝聆教师之讲义，浑浑噩噩，一物不知而亦俨然以西医自居”。简言之，医生这一职业，“贩夫牧竖皆得充其数”；斯时的医界，非驴非马之医生，滥厕其间[3]。

第二，从医成为敛财之道。“无知的村妪，寺院的僧道，皆可以籍治病以谋利。”[4]“冒称西医，只图私利者亦属不少。”[5]“少数狡黠西医，以敛钱为目的，或经函授，或名医校，烂卖文凭，擅售学位”，炮制出不少有“文凭”的歪假“西医”，以此骗取病家信任。此种现象，不仅医界痛陈其弊，一些地方政府也毫不留情地大加挞伐[6]。

第三，行医人员之来源、“成医”途径极为堪忧。时人认为，医道精深，非才智过人且假以时日者不能窥其门径，但当前之医界，“读书不成，学贾不就，去而为医者有之；从师数月，抄方一束，去而悬壶者亦有之。读译籍三五种，购西药十余味，自号为新医者有之；为细崽二三年，识药名数十种，自命为西医者，亦有之”[7]。以至于浙江等地方官厅也公开承认，“市上行医者，非失业之药伙，即读书不就之下士”[8]542。

第四，医学教育尚在起步，滥竽充数者多。民国初年，在广东卫生司看来，即便是“医学繁盛，为各省之冠”的广东，不及格之医学堂亦称最多[5]。而这类医学堂“毕业生”之医学水平显然不容乐观。纵使得西洋风气之先的上海，其卫生局也认为，“西医虽众，然曾受正式教育及训练者为数颇鲜”[6]。当时医生的医术可想而知。

第五，庸医横行，杀人无形。医学精深，若一知半解悬壶，不免有毫厘千里之谬。同时，任何人均可自由行医以及速成的“成医”方式，也极大地增加了产生庸医甚至劣医的概率。不少医生“不通经络，以人试病，以病试药”[9]，以至于有人慨叹“民之死于兵，与民之死于药，均死也，而死于兵者十中一二，死于药者十中之八九”[8]541，且“刀之杀人有形，是观庸医杀人，无迹可寻”，“即杀千百人而人亦不知也”[7]。于民于国，危害甚巨。

第六，浮夸、吹嘘的医生广告充斥社会，尤以报纸为甚。“医士之广告，何科无良医，何医非国手，扁鹊华佗，莫与争衡。”“遍地皆良医、名医、时医，竟欲觅一庸医而不能得。”[10]

此种医界乱象，时人认为，追本溯源，在于国家无“考医”之制，因此解决医界乱象的唯一办法就是由国家出面整肃：“国家对于医士之资格，不能有所宽纵，必也严重取缔，详加审查。”“其开业，必由一定之规则，加以试验，给以证书。”[11]实际上就是要求终结自由行医的传统。这就涉及到一个根本问题：哪些“流品”该取缔？如何取缔？大致说来，当时医界基本上均认可：其一，对于祝由类神巫医、走方类江湖医等“流品”之“医”，以及医院之苦力，军队之看护，药房之伙庸等冒充“西医”者，直接取缔，实行永禁[2]。其二，取缔庸医。西京医师公会曾言：“医师登记，为取缔不合格的庸医之唯一办法。”[12]民国时期十分活跃的医学史专家陈邦贤[13]亦认为，取缔庸医是施行积极医学改革的必要准备。其三，正规医学堂毕业者，可免试取得医生资格证书。而非医学堂毕业者，原则上应参加政府组织的医生资格考验，合格方可行医。用时人的话说：“无论其学为中为西，除在医学堂毕业，经已得有证券者，概须考验”。[14]

但当时医界对于哪些“流品”应取缔，以及如何取缔，意见颇为纷杂，有认为无论“学校出身或民间研究，俱一体受医术开业试验”[15]，持此看法者，中西医均有。有认为中医不懂解剖、生理，充斥着阴阳五行思想的中医理论不符合科学原理，应限制并逐步消灭中医,故中医甄别，不妨从宽，这在西医界较为普遍。有认为，过渡时期，无论中西医，第一次甄别之际，“除过于背谬”者，其余不妨从宽[2]。同时，有西医还认为，“开业试验”为过渡时期权衡之策，“等国内外医校毕业生足够社会所用，截止开业试验，以后之医生，全为医学校毕业者”[16]。急进的西医甚至认为，“凡非医校毕业者，或以旧医药为营业者，均皆取缔，一律勒令改业”[17]。

概言之，当时医界虽然对哪些流品之医应被取缔，以及如何取缔有分歧，但基本上都希望政府出面建立医师资格认证制度，同时，对于医学校出身者，均认为可凭毕业证免试获得医生资格。

2 古今视域下的近代“考医”观念

晚清以来，时人对考医原因的论述，并非全为当时人之“创见”，如医道博大精深，非浅识者所能为；医术关乎人命，一知半解或稍有不慎便致寿夭；大量智识平平甚至无聊之人进入医生队伍；医生多速成；庸医横行；医生有分类、有名目等看法，也散见于北宋名医许叔微、北宋太医赵从古、明代名医徐春甫、明末清初著名医家俞昌、雍正朝官员戚麟祥、清代名医徐大椿、叶天士、王三尊等的著述或奏折中[18-25]，从这个角度来说，近人的这些论说是陈词。但西学东渐之下，时人的言说已与传统迥异。

首先，晚清以来，时人开始对自由行医不认同，并大力呼吁政府建立医师资格认证制度，这是传统罕有的现象。有学者认为，中国有“考医”的内在理路，其证据是明末清初黄宗羲、雍正朝官员戚麟祥以及清中期名医徐大椿都提出过考验民间诸医的建议[26]，但细读其原文，则会发现黄、戚二人所指对象非民间诸医，而是在官方创办的学校学医者或是生员而学医者。徐大椿的言论，严格意义上讲，是个案和孤证。中国虽有“考医”的传统，但考官不考民，对民间悬壶诸医而言，无需参加考试或接受甄别就可自由开业，故自由行医多被视作理所当然。但这样的情况在晚清以来出现重大转向，社会各界尤其是医界屡屡要求政府出面“考医”，“考医”的背后实际上是对自由行医的否定。

其次，近代以前之人虽抨击当时医界各种乱象，但并未提出要废除传统医学。但一些尊西趋新的激进派西医在“科学主义”大旗之下质疑和否定《内经》《素问》等传统医学经典乃至中医理论体系，并欲学习日本逐步废止中医(代表性事件为1929年卫生部第一届中央卫生委员会会议提出的废止中医案)，这亦是近代以来的一个重要变化。

再次，流品芜杂成为原罪，一些“流品”之医被剔除出传统医学队伍。近代以前的人对于医界的各类“流品”，并不甚注意，多认为医家有优劣、粗精之别，良医少而庸医多，即便是提出要考验民间医生的清代名医徐大椿，其考验原因，也是鉴于医生医术之参差不齐及庸医较多，而绝非是流品芜杂或名目繁多。同时，传统社会对祝由类神巫医、走方类江湖医，也未全面否定：祝由科在隋唐为官方医学的“七科”之一，元代为“十一科”之一，明代为“十三科”之一，在清代，祝由科虽未被列入官方医学，但在民间乃至官绅阶层仍较有市场；而走方医亦曾受正统医学名家之推崇，比如清代名医赵学敏就将名震一时的走方医宗柏云的行医方术编撰成书，是为著名的《串雅全书》。再者，从传统医学的形成而论，巫术、方士、道教、佛教对中国传统医学的渗入及贡献是非常大的。从这一点上说，中国传统医学注定会出现流品芜杂的现象。但在言必称“各文明国”“各先进国”以及反对迷信、崇尚科学的历史语境之下，近人开始将“流品芜杂”视作医界的一大罪恶，对祝由类神巫医、走方类江湖医倾向于全面否定，希望政府禁止或取缔。而中央和地方之医政主管部门也以禁令的形式，明确禁止神巫医及各类江湖医；福建以及汪伪政权还在各自颁布的法规中，对“中医”重新“定义”，明确将神巫医及各类江湖医剔除出中医队伍。近人的这一做法或观念，可以说影响至今，多被后人视作理所应当，却忽视了其传统“本相”及其转变之因。

3 内外双重视角下的近代“考医”观念

近人常言，“我国古时对于医师开业，绝无法律约束”[4]，“中国向无考医之例”[27]，其语气十分肯定。但事实上，根据学者梁峻的研究，中国较早的考医记载，可追溯到《周礼》。隋唐以来，尤其是宋元时期，针对医官或官立医学机构学习的生徒的考试制度，就已较为完备。历代医学考试制度虽屡有损益，然考医之制一直延续至清代[28]。甚至连张献忠政权的太医院，也有严考诸医的事迹。但引人深思的是，近人在论及中国近代考医时，多忽略以上传统，反而强调日本或西方各国“考医成法”。例如，1879年《申报》登载日本国内考医消息，继而言及欧洲考医制度，转而反思中国无考医之制，以致医界流品太杂，庸医误人。此后，“考试医生之法泰西诸国皆行之”类言论在《申报》上屡见不鲜[29]。1892年，郑观应在广州撰写《盛世危言》，内有专卷详述西方各国之考医，认为泰西各国之考医，“其难其贵如中国之科第”，反问“中国之医能如是乎？中国之官吏能如是之认真考验乎？”[30]20世纪初，医界出版的较有影响力的期刊如《绍兴医药学报》《中西医学报》《医学公报》《医学世界》等也刊登了不少关于甄别医生的议论或消息，这其中，就有不少以考医为东西各国“成例”来论证中国宜考医的文章。进入民国以后，类似言论亦十分普遍，“变通仿外国医律”类呼声在民国医界杂志及报刊上更是比比皆是，足见东西诸国“考医成法”对中国“考医”观念之影响。

不止于此，近人的“考医”观念还与来华外籍医生的言论日渐趋同。兹举一例予以说明。1921年，湖南湘雅医学大学校校长、美国著名医学博士胡美观察到：“中国之医生，流品犹极羼杂，政府不加以严重取缔，异已！街头巷口，一几一椅，瓶盒数事，即可为医，非驴非马之僧道，且以符水治人。予尝于长沙市中，见一衣衫褴褛之汉，秽气蒸蒸，置人欲哕，坐墙阴下，置狗豚齿牙数枚，牙钳数把，杯盘刀针称是，上以白布标曰中西外科，予就而穷诘之，始吐实，谓初为某医院工役，经年乃取其习见器具数件而遁，辗转流落，幸恃此谋生云云。”[31]这与晚清民国时人的言论几乎如出一辙。显然，美国医学博士观察到的中国医界现象以及对此的评价不大可能是受中国人的影响，此亦可见西方对当时中国“考医”观念的巨大影响。

值得注意的是，这种认识趋同又与另一个较为有意思的现象紧密相连：随着中西文化交流的进一步深化，时人的价值观已然发生变化：在他们的言论中，西方及日本从“蛮夷之邦”“夷狄之国”“化外之地”，变成了“泰西各国”“东西各国”“海外列国”，再变成“先进国”“文明国”。这是从鄙视到平视，再到仰视的一个过程，是历经几十年所产生的质的变化。这种崇洋西化倾向，连时人亦感受深刻。1919年有人言：“年前阅读《神州医药报》，有云目下新闻报界，所用病症名目，诸多新异，难以普及。如曰某处发现百斯笃，而不曰鼠疫。某处发现虎列拉，而不曰霍乱。某要人患肺炎，而不曰咳嗽。某要人患脑出血，而不曰中风等。一若吾中国绝无医学，一若吾中国虽有医学，而绝无病名，一若吾中国虽有医学病名，而不足握管提笔也。余以为语虽出自中医，然其所言亦不谓无理。”[32]如此，或许也可部分解释为何时人对甄别医生之必要性鲜少从古代传统找依据，而是动辄言泰西各国或先进国、文明国有考医成例。同时，西学对近代中国之巨大影响亦由此可见一斑。

不过，传统的影响仍在。以近代的中医师考试为例，其受传统的影响首先体现在考试分科上。1915年，江西中医考试分中医内科、外科(痈疡科)、痘科、小儿科、针科、喉科、眼科进行考试。1928年，北平中医考试亦分科试之，包括内难、伤寒、温病、疫症(疟痧附)、女科、外科、儿科、眼科、喉科、伤科、本草、古方概要等十二科。1946年，全国第一届中医师考试，选试科目也分为内科、外科、妇科、幼科、针灸科、伤科。这种分科，虽有受西医影响的成分，但因袭或脱胎于传统医学分科的痕迹十分明显。

其次，就考试内容而言，近代中医考试内容多本于传统。例如，清末端方在南京严考诸医，其考试内容出自《内经》《难经》《本经》《金匮》《玉函经》《脉经》。1914年，北平中医考试范围则为《难经》和温病。1927年，广州市卫生局中医考试内容也有温病。1948年，全国中医师考试则要求考生概论伤寒与温病之区别。而近代以前，依据学者王振国的研究，唐代官方医学以《本草》《脉经》《素问》《伤寒论》及诸杂经方义为考试内容；宋代则从《难经》《素问》《巢氏》《圣惠方》《神农本草》中出题；元明时期，考试题目出自《素问》《难经》《神农本草经》《脉诀》等经典医书；康熙雍正年间，对民间选拔出来的医生，则以《类经注释》《本草纲目》《伤寒》为必考内容[33]。又据张鸿声[34]家藏《清太医院墨课卷稿》，1870年～1893年太医院的考试内容则涉及《内经》《伤寒论》《金匮要略》《类经注释》以及温病、脉诀、内科、妇科、儿科、外科、眼科、口齿科等内容。不难看出，近代中医考试内容，也多源自传统。

再次，就考试题型而论，近代与传统时代虽然大有区别，但亦有不少相同或相通之处：例如，1932年广州市卫生局的中医考试，题型分为“论文”和“笔答试题”两类，这与清代太医院每份试卷有正、副两题，正题多为论述题，副题为判断题，也颇多相似之处。1946年全国中医师考试试题，必试科目有诊断学、方剂学、药物学，其分科虽受西医影响，但事实上也是新瓶装旧酒，宋代考试中的“脉义”就属于诊断学范畴，而“论方”则归于方剂学，“本草”则近乎药物学。同时，不论中央和地方，其考试中类似于现代的案例分析题，实际上也与元代的题型“治法”、宋代的题型“假令”十分类似。

以上三个方面，无不说明中医资格考试受传统影响之深。同时，这种影响亦为时人所察觉。试以看似最为“现代化”的全国性中医考试为例，1946年全国第一届中医考试后不久，就有主张中医科学化的中医人士在杂志刊文，其云：“得阅考试试题之后，首先感觉者为试题之性质，重于‘则古’……此次中医考试，囿之于旧章，导之于旧学。”[35]结合上下文意可知，作者本意原是不满于当时考试，认为有中医发展动向风向标意义的中医考试，应导向中医科学化，而不是开倒车般“则古”。从今人的角度，这似乎亦能说明当时中医科学化虽高唱入云霄，但传统的牵制和影响，仍似一只看不见的手，能对中医界人士以及中医考试施加影响。

4 余论

由上，近代“考医”观念的意义亦因之而凸显。这主要表现在以下两方面。

其一，近代考医观念可管窥当时的社会心态及“时尚”：妄自菲薄，轻视传统乃至否定甚而要求拔除传统，尊西趋新，崇洋西化。这种心态或“时尚”在医界尤为明显，其显著表现为：明明有传统考医制度可资利用，但时人对“考医”之必要性却鲜少从古代找依据，反而常言东西各国有考医成例，以此论证考医之合理性。滚滚西潮对中医的影响巨大而深远：政府或西医界均欲效法日本，废止中医；且中医师资格又有标准于西医的倾向。同时，西医病名亦盛行于中医界，并有替代传统中医病名之势；中医科学化或西医化，一度形成思潮；中医教育亦深受西医影响。另外，政府在相关医政机构的设置、对待中医的政策、医生管理法规以及医生资格甄别诸方面，亦远效欧美、近法日本，近乎完全照搬照抄，全盘西化。

其二，对近代中国社会及文化之变迁而言，西方冲击-回应与中国中心观是内外两种不同的解释模型。近代考医观念的变迁恰可以一个具体的事例来审思这两种模型。受西学影响，近人对医界的看法，大多因袭于外人，有些观念已大异于传统乃至颠覆了传统；但传统亦非能随意厌弃：即便在尊新趋西以及强调科学的历史语境下，大多数时人对中国传统考医制度漠视或有意视而不见，但传统仍似一只看不见的手，以另外的形式顽强存在。这既显示出西学对时人的影响，亦可见传统之力量，故不可全以冲击-反应模式解释之，也不能从中国中心观的角度过分强调传统的能量，或执着于发掘“传统内在脉络”，而忽略以其他方式存在的“传统”。在此基础上，值得思考的是，近人对传统的轻视乃至否定，对东西各国的盲目崇拜和照搬照抄，在当时不少人看来或许是理所当然，但以今日之眼光视之，或许值得商榷和省思。毕竟任何外来制度，不能概法外人，而须与国情相适；同时，无论是中国的今天抑或明天，均无法忽视传统的力量以及传统与近代的接榫问题。