叙事医学临床想象力及其培养*

邹明明 刘利丹

现代医学的快速发展为疾病诊断和治疗提供了更为高效、精准的途径的同时，引发的伦理和社会问题也日益凸显，技术至上主义的弊端引起广泛关注，医学回归人文的呼声越来越高，叙事医学顺势而为，成为医学回归临床的重要工具。

1 叙事医学概念与现状

20世纪80年代，文学开始进入医学教育。2001年 丽塔·卡伦[1]提出了“叙事医学”概念，将其定义为具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。叙事能力是吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于医生在医疗实践中提高对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的反思。国外的叙事医学发展较快。在美国，2009年调查的125所医学院校中，有59所将某种形式的叙事医学作为必修课。哥伦比亚大学2000年率先启动“叙事医学”研究项目，2009年开始招收叙事医学方向的硕士；南加州大学医学院与人类学家合作，开辟了叙事与疾病：治疗的文化建构研究领域。2006年，李明[2]在《书屋》杂志发表的“医学墓地上的叙事之花”在国内最早提出“叙事医学”这一名词。2011年，杨晓霖[3]在《西北医学教育》发表的《美国叙事医学课程对我国医学人精神回归的启示》中首次介绍了美国叙事医学教育体系，同年发表在《医学与哲学》的文章《医学和医学教育的叙事革命:后现代“生命文化”视角”》提出了将“叙事”融入“医学教育”的理念[4]。虽然经过十多年的发展，在我国呈现出跨越式发展之势，但在我国总体医学人文教育课时有限的情况下，除了南方医科大学等高校和医生培训基地在规培生和低年级学院制医学生中开展叙事医学学分课程教育，总体来看，将叙事医学作为一门课程单独开设的医学院校少之又少。

2 临床想象力

丽塔·卡伦[5]在《叙事医学：尊重疾病的故事》中描述了参加“文学与临床想象力”学习班的经历，认为临床想象力是帮助医生发现真相的工具，可以用想象力猜测和理解患者的行为，能够获得意义深远的回报，可见，文学和想象力是叙事医学萌芽的土壤。

想象力不是一个新的课题，在认知科学、心理学、哲学、伦理学领域都有关注，在思维训练中，培养和激发想象力也是一个重要的课题[6]。而英国著名的哲学家瓦诺克在《想象力》(Imagination)这本书中所言，想象力是最具变革和启示作用的能力，它具有能够让我们与素不相识的人产生共鸣的力量，它能够将感官的数据和智慧的思维桥接起来[7]。

按照丽塔·卡伦的理论，我们可以将临床想象力界定为在对患者自述、查体、诊断等已知情况的基础上，在头脑中构建出疾病诱因、背景和患者及家属面临的痛苦和困境的过程能力。具体可以划分为几个层面：一是，能依据现实或文本中的医学情境，将自身置身其中，实现医学情境中的他者与自我融合；二是，在融合的医学情境中，结合自己的专业素养从利益相关者的角度做出道德抉择；三是，在此过程中对可能产生的结果做出预判，同时形成自我反思。临床想象力可以让“我”走入“他”的境遇，成为事件的当事人之一。叙事医学的工具无论是精细阅读，还是撰写平行病历，如果缺乏临床想象力，读的、写的都只能是“他人的故事”，而不是达成反思之后的“自己的故事”，很难达到共情的目的。

《境遇伦理学》的作者弗莱彻[8]认为，在道德决断时，有三种可供选择的方法，即律法主义、反律法主义和境遇方法，而且认为“境遇决定实情”，行为之善与恶、正当与不正当，不在于行动本身，而在于行为的境遇。“清官难断家务事”就很能说明不在具体的境遇之下，站在境遇之外是很难做出道德判断的。医疗规范的执行、临床决策的制定、具体的医疗实践都与临床具体境遇密切相关。杜治政教授[9]认为，病人真实世界不仅包括病人的疾病世界，还有病人的生活世界、情感世界。生物医学技术的发展使医生们往往将疾病视为单一的生物学现象，而疏于关注病人的生活世界和内心情感。临床想象力使医生洞察患者疾病和行为的原因和意愿，站在患者的角度判断诊治行为的直接影响和潜在影响，进而优化医疗决策。直接目的是了解和构建出病人的真实世界，包括病人的疾病真实世界、生活真实世界和情感真实世界，作为医务工作者在未来面临真实、艰难的伦理抉择时提前开辟一条突破途径。做出符合病人真实世界的临床判断，不仅有助于临床决策，是医学人文与临床实践的完美融合。

3 医学生叙事医学临床想象力

3.1 医学生叙事医学临床想象力的培养实践探索

医学生学习期间主要的热情集中在临床专业知识和先进科技诊疗技术，而疏于对患者疾病叙述的聆听和对疾痛感受的关注。低年级医学生缺乏临床体验，无法进行真正意义平行病历写作训练。笔者在低年级医学生的医患沟通学与临床决策学课程中选取网络上的真实案例[10]。

案例：患者，80多岁，有30年的哮喘史，10年前病情恶化为慢性肺源性心脏病，并患有糖尿病，因病情加重入院。住院第三天，患者突发呼吸衰竭，昏迷，被送入ICU病房抢救。使用多功能呼吸机，留置输液管、导尿管、鼻饲管、血滤管，好转后普通病房。但患者对儿子明确表示拒绝再次进入ICU病房，未获应允。一周后，患者病情再次恶化，痰栓堵塞气道，支气管痉挛引发哮喘，再次被送进ICU，经数日抢救苏醒后，患者再次表示坚决不接受这样的抢救，儿子含泪答应。一个月后，患者第三次被紧急送到ICU，血氧饱和度降至40%以下，伴随着严重心力衰竭、呼吸衰竭，家属放弃实施其他抢救措施，患者病逝。

授课者要求学生根据病例患者查体、诊断等情况，发挥想象力，对不知道的事情用虚构填充，对患者病因、患病背景以及患者及家属面临的痛苦和困境进行描述，尝试叙事写作。通过两年教学实践，共收集83份叙事写作，对写作结果进行归纳、分类、分析，认为通过想象力和文学叙事能有助于对患者的病情发生、发展进行阐述并为之感动，认知生命、疾苦、死亡的意义，能让自己在医疗实践中记住“人”的属性。

3.1.1 形成临床体验，弥补理论学习的抽象

医学生在课堂上系统学习临床理论知识，但缺少临床体验。通过临床想象力训练，培养学生对患者及其家属大量的、没有秩序的语言描述，以及肢体动作中捕捉有价值的信息，用想象力填充未知的事实，全方面考虑患者的病情和临床诊治过程，与所学医学理论知识印证，有助于形成贴近实际的临床体验。

学生的想象中，能够全面考虑患者的症状“不停咳嗽”“胸闷”“喘不上气”“夜间端坐呼吸”“粉红色泡沫样痰”、理化和辅助检查指标“血氧饱和度下降”“影像学显示右心肥大”、心理情况“不想给子女带来负担”“都是老毛病了，不需要治疗”“活着真是太累了”、经济情况“高昂的费用让这个普通的家庭撑不下去了”、家属支持情况“子女没有时间照顾老人”“老人在孙子的陪伴下……脱离了生命危险”“家属有了放弃治疗的打算”、生活质量“那些不知道做什么的管子让我很不舒服”，从而做出更全面的和人性化的决策“采用支气管舒张药，糖皮质激素，祛痰，吸氧等”“输液，导尿，鼻饲，血滤等抢救措施”“做些辅助治疗，以缓解老人的痛苦”“提高患者的生活质量，而不是延长他的痛苦”。

3.1.2 增进情感联结，促进职业身份认同

充分运用临床想象力的叙事有助于学生形成对患者、疾病、自我的正确认知。医学生在自己构建出的“未曾谋面”的医疗场景下，从“个体如何被他人感知”和“个体如何感知自己”两方面，通过融合不同主体的视角差异，形成作为医生“被需要”和作为患者“需要”的情感体验，对自我意识形成潜移默化影响，不自觉地重塑自身对医生的职业认同。

医学生的叙事描述中，有从医生视角构建医患关系，如“当时老人情况并不好，我们赶紧开始诊断”“迅速查看老人的瞳孔，安排抢救”“一如既往地询问病史……”“他进门诊室的时候脸色苍白……后来检查发现……”“他慢慢踱到我桌子对面坐下，我问了几句，他摆摆手……”；也有从患者视角构建医患关系，如“初见大夫，简单地询问了病史，便让我去做检查……”“大夫耐心地告诉我得了慢性肺源性心脏病”。

3.1.3 激发移情同理感受，提高共情能力

共情是医生进入患者主体经验的工具，是建立良好医患关系的重要基础。Warnock[7]认为想象力具有能够让我们与素不相识的人产生共鸣的力量。在医患的相互交往中，医生需要理解患者所遭受的疾病痛苦、心理状态、情感诉求乃至于他的生活境遇；患者也要理解医生对其病情的解释、判断，理解医生所表述的医学专业术语，二者在交流过程中逐步达到共情与反思[11]。学生通过想象尝试分别进入医生、患者的故事世界，体会医生、患者的情感，从不同角度激发移情同理感受，提升其共情能力。

学生想象中的医生感受到患者“生命的脆弱与不堪，病痛的折磨与绝望”；医生对危重患者抢救的决心“抢救每一个患者，是我们的信仰与责任所在”“我们会尽最大努力救您的！坚持住！”、生命无法挽回的无奈“心好累！”“心里真不是滋味！”“我一时语塞，不知如何回答”、反思“这种抢救只增加患者痛苦，增加医疗费用，消耗医疗资源，然对于患者来说，只增加/延长患者几天的生命，有何意义？”“现在她昏迷不醒，或许就感觉不到痛苦，也不再为生命流逝而恐惧了”。想象自己作为“患者”的感受“我这么难受，就只有女儿陪着我，真想早点看到我儿子……我突然呼吸困难又加重了，完全喘不上气……意识模糊了”“自己会连累子女工作、生活，让周围的看护厌烦……”，甚至从患者家属角度提升共情能力“女儿一直非常非常自责，持续哭泣”“老伴一筹莫展，拿不出后续治疗的费用”“老人的儿子在ICU外面的走廊上走来走去，满脸担忧”“她最后选择了放弃，她也不愿老伴继续受折磨了”。

3.2 医学生叙事医学临床想象力的培养途径

临床想象力是一种方法，而非理论体系，在叙事医学尚未广泛开展的现状下，加强培养医学生临床想象力有十分重要的意义，且通过本文笔者的实践探索也证实对医学生叙事医学临床想象力的培养是切实可行的。第一，医学院校可结合自身实际，将临床想象力培养融入医学人文教育，纳入教育计划，加强医学类作品与文学作品阅读、影视戏剧欣赏等基础性人文课程融合，合理调整医学专业课程和人文课程比例，充实医学类文学作品供给和可及性，在阅读、观看和欣赏医学文学、影视、戏剧中直观激发医学生临床想象力。第二，有针对性培养医学生叙事写作能力。不仅在医患沟通学、临床决策学课程，还可以尝试在医学人文课程中设置叙事写作环节；倡导学生对社会热点医学现象和问题进行总结、反思和评述，培养学生想象和叙事能力。第三，引导医学生发挥想象力的创作。支持校园内部的社团组织，如书画协会、文学戏剧社、音乐俱乐部等开展医学作品创作和表演，鼓励医学生运用微博、抖音等新媒体、自媒体手段进行医学视频等制作和评比，激发医学生自觉、自主运用和培养临床想象力的热情和主动性。

3.3 医学生临床想象力培养中需要注意的问题

3.3.1 实证与想象力之间张力的把握

想象力对于临床境遇的建构具有拓展意义，疾病与疾苦、疼痛与痛苦、肉体死亡与身心灵的死亡之间的鸿沟可以通过临床想象力来填平，但丽塔·卡伦在叙事医学中推崇的是人类学方法，即立足临床现场的田野调查，对于医学生而言，传统医学教育教导医生立足于医学原理(病理生理学，病理解剖学)去破译患者的疾病想象。临床想象力的价值就在于架起了学校教育与临床实践之间的桥梁，二者不是对立，而是相互补充，关键在把握好实证与想象力之间的张力，不可偏倚。

3.3.2 临床想象力的持久性在临床实践中的检验

当然临床想象力毕竟不是真实的临床境遇，缺失临床实践和系统培训，医学生描述多数局限于原始的、自发的感受和朴素的道德情感层面的同情，书写中缺乏对具体临床诊治决策的制定和深层的人文精神和道德伦理剖析，而且这种想象构建出的情感到底能持续多久、对学生能产生多大影响还需要进一步观察。

4 结语

在社会经济、医学技术高速发展和高等医学改革的背景下，如何分析本校学生的需求，合理规划课程安排，师资准备，合理投入课程的硬软件资源以及客观测量叙事医学的学习成果还面临诸多难题[12]。因此，我们需要结合现实社会找到有利于叙事医学教育的出路，来解决现代医学遭遇的种种困惑和难题。临床想象力培养是叙事医学教育的重要影响因素和手段方法，采用文学赏析、情景对话，实践教学等方式，在医患沟通学和临床决策学等课程中融入入临床想象力的训练，提倡学生阅读医学文学，欣赏医学影视作品，鼓励学生发挥临床想象力，用一般叙事的语言来书写平行病历，清晰地审视自己在临床实践中的心路历程，可以提高学生的临床工作能力，是高等医学院校开展叙事医学教育，加强医学生人文素质培养的重要补充。