叙事医学课程“写作”主题教学思路*

李 飞

2011年，叙事医学正式进入我国[1]，叙事医学教育路径的探索随之起步。北京协和医学院于2017年开始面向研究生(硕士、博士)开设叙事医学公共选修课，2019年，笔者曾梳理了叙事医学课程教学经验与探索[2]，介绍了课程总体理论框架以及本土化的探索与实践，旨在确认叙事在医学实践里的价值，以培养叙事能力为核心目标，力图使倾听、阅读、共情、反思性写作成为医学专业行为并预期未来临床实践的转化。2021年春季面向协和临床医学八年制本科生(含“四加四”临床试点班研究生)开设的这门课程是之前教学经验的深化和延展。本文在概述课程总体的前提下，将其中“写作”主题的教学思路进行详细的介绍，供叙事医学教育同道借鉴并指正。

1 课程概况

2021年春季，北京协和医学院临床医学八年制叙事医学选修课首次开课，学生包括2016级～2018级以及2020级“四加四”临床试点班共计20人。学生主体为临床三、四年级。全体学生均参加过解剖课开课仪式、解剖理论课与实验课的训练。

课程计18学时，每次3学时，分为概述、关注、沟通、分享、写作与总结六讲内容。其中，第二讲～五讲聚焦在叙事能力的培育，如倾听、关注、沟通、反思性写作等。授课教师团队包括医学人类学、临床医学、外国语言文学等不同学科背景，分别来自北京协和医学院人文和社会科学学院、北京协和医院，对应各讲主题，讲授的具体题目涵盖国外医学人文教育与叙事医学、医患共同决策、困难消息告知、微型民族志与反思性写作、诗词形式平行病历等主题。参与授课的还有美国约翰·霍普金斯大学教授，讲授经典油画分析，并组织现场写作与分享。课程反馈各讲印象最为深刻的教学内容依次为原创教学微电影、临床医学专家授课、案例讨论、理论讲授等，与国内叙事医学教学反馈的研究一致[3]。

2 “写作”主题教学思路

在叙事医学领域，反思性写作是一个核心概念与实践方法。反思是“一个内省和探究关注问题的过程，它被这样的一种经验所触发，从自我的角度创造和阐明意义，并且这种经验导致概念性(基本)视角的改变”[4]。当代西方叙事医学发起人丽塔·卡伦(Rita Charon)[5]将反思界定为一种积极的内在状态，它使用认知的、情感的、想象的和创造性的方式来感知、表现语言，借鉴叙事理论、美学理论和现象学，反思被认为是通向存在、身份、自我意识、交互主体性和伦理洞察力的叙事和叙述途径。经由反思与书写过程，我们能够期待对人和人性更深层次的理解。“反思性写作的关键要素包括情感投入、激发读者的反思，以及能够提供适用于患者照护的课程和用于学习者之间的讨论等。”[6]在医学教育领域，研究者倡导“反馈-反思-指导”模式，结合形成性评价的综合评价系统，以更好达到医学胜任力要求[7]363。研究表明，反思性写作对学生来说具有挑战性，尤其是批判性反思很难实现。反思性写作本质上是发展性的，反思能力可以随着时间的推移而发展[8]。鉴于教学以及人文教育的连续性、发展性和实践性特征，需要对反思性写作经验进行系统的设计和评估。

对于尚没有临床见习、实习体验的早期阶段的医学生，如何规划叙事医学课程教学的反思性写作训练？见图1。

首先，明确“写作”主题的教学目标。通过相关理论学习与写作训练，实现医学生反思能力的提升，并预期临床行为的转化。预设问题：书写的目的和价值有哪些？书写的具体方法有哪些？医学与书写的交集是什么？即引导学生从一般性意义或常识领域向医学专业方向迈进，同时又是将书写这一基础性活动与医学实践的反思相关联。“书写是一种形构实践……一种将某人建构为一位病人、一个文件、一项方案的手段。书写在建构病人的同时赋予医科学生以权威。”[9]115课程引导学生对医学领域的“书写”形成概念的同时，赋予必要的批判视角，为反思性写作的学习奠定基础。

其次，阐释理论。课程结合医学人类学家凯博文的微型民族志(民族志是人类学家观察、访谈之后撰写的研究成果)工具，卡伦的“平行病历”工具，分别融合疾病解释模式、反思性概念等内容及相关研究展开理论探讨。基本背景是向生物心理社会医学模式的转化。凯博文认为，根据这种模式的理解，疾病是联结身体、自我和社会的无形网络的具体体现。他给出的方法论的基本要素是：设身处地的倾听、转译和诠释。意在补充和平衡治疗疾病的标准生物医学方法，而不是要取而代之。凯博文[10]主张以微型民族志、对病人生活故事的诠释，以及解释模式的启发和协商处理，医生的最佳实践是根据疾痛经验的现象学理解，以及疾痛经验对病人的心理和社会的影响来安排治疗。卡伦[11]217以自创的教学工具“平行病历”鼓励学生将不能写入临床病历的内容写下来，让学生在写和读的过程中获得情感上的益处，更让他们懂得病人的真实遭遇，以及清晰地审视自己在临床实践中的心路历程。她认为这是有效提高临床工作能力不可或缺的医疗训练。

国内学者针对“平行病历”展开讨论，将其与临床病历书写相比较，进而深入到医学模式、理论和哲学根基异同的对照。例如，“从实在论、存在论到共在论思维的递进，从平行病历拓展到平行病理，平行干预，新的共识旨向共同决策，共荣包含伦理性(人格尊严)、医患和谐；‘共在-共情-共识-共荣’路径的开启”[12]；“就内容而言，临床病历重在疾病诊疗依据的探求、疾病过程的客观记载、治疗方案及护理计划的安排，指征和数据是关键；平行病历重在充斥情感的张力和价值的负荷，共情和反思是关键”[13]；“发掘中医医案医话优势，构建中医平行病历，形成了对中医平行病历书写规范的相关建议”[14-15]等。如果说“平行病历”在工具的意义上有所延展和突破，那么，人类学根基的“民族志”可以形成一种补充。例如，“叙事医学与人类学研究具有相近性，民族志可以作为叙事医学的一种新的研究范式”[16]。

最后，围绕写作主题的延展。针对倾听、关注、医患共同决策、困难消息告知等教学难点，进一步延展书写、表达与反思等主题，课堂上播放了原创微电影《日记》。其讲述了缓和医疗领域医生与一位恶性肿瘤晚期的高龄病人的医患互动，呈现的是医生创造性地鼓励病人(视身体情况或由家属帮助完成)每天写下日常生活、身体感受及任何想表达的内容，并进行临床上的反馈来更好地满足病人需求。“日记”这种书写形式成为医患彼此信任的重要见证，是病人生命最后一程的陪伴。

3 融合解剖课的反思性写作训练

解剖实验课被称为医学生的“成年礼”，是心理、生理、情感、知识和技能等多重考验的集合。作为医学训练中的“重头戏”，解剖实验课如何成为医学生成长的标志性事件？在医学教育早期阶段，如何与叙事医学教育融合起来并提升叙事能力？笔者在2012年曾以人类学视角参与观察协和八年制医学生的解剖课[17]，在融合既往教学与研究体验、专业知识和学科训练基础，在教师的自我认识、对学科和学生的认识之间，形成为教师“文化主位”的本土概念和研究者“文化客位”的分析概念或二者之间的交织[18]，侧重于情境构建的教学思考，共同构成当下将解剖课感受写作训练纳入叙事医学教学的实践性知识基础。

“第一次解剖课感受”的书写旨在将复杂情感显性化，确认情感教育的价值；探究医学训练过程中经由“解剖”带来的关于“人性”“去人性化”的思考；通过对作品进行细读并评估，创造性地结合反思性写作与细读两种叙事能力训练方法；尝试寻找适合早期阶段医学生叙事医学教学的案例。在收集到的20份学生作品中，文字长度600字～1 500字；内容包括解剖课的心理活动、操作细节、自我反思、收获与成长等。按照文本相近原则进行主题归类(遵循伦理保护原则，全部隐去作者姓名并以文本片断形式收录)，具体结果如下。

3.1 复杂剧烈的心理活动

“大体老师从保存油中被捞起，面无表情眼睛紧闭，一个完整真实的人在死后呈现出的沉寂状态给了我巨大的冲击。老师割下第一刀，用解剖钳咬紧皮肤划开的一端‘刷’的一下往下撕，撕下一条表皮与连在上面的脂肪结缔组织，看得我有点惊心动魄。”“第一次触摸到老师那冰凉湿润的皱皱巴巴的皮肤，一瞬间，我像是被闪电击中了。”第一次直面大体老师，伴随着复杂剧烈的心理活动，医学生们开启了对生命的思考。研究表明，医学生对死亡和生命逝去这一话题的感受和想法通常与解剖学课程的学习有关，激发学生对生命流逝的思考，学生对死亡话题的情感的形成是多种多样的，并通过课程触发[19]。

3.2 以“脸”“手”展开人格特质想象

“我仔细地看他。他的面部皮肤已经有些许的变形，颜色也有些泛青。我的内心空荡无物，只能感觉到自己的心跳；离开的时候我甚至觉得他有一些像我的外公。”“在解剖面部之前，真的活生生地能感受到面前的是一个人，可面部解剖结束之后，这种感觉就淡了很多。”在不同的作品里，描写“脸”的部分都与人格特质相关联。通过默契地把“脸”盖住或者不看，意味着通过“降低”人格或者道德的考量，可以较为“成功”地驱除掉“人性”的“羁绊”。医学生在努力与日常生活世界建立联系。“他”没有生命，仅有躯体但无从认知社会身份和特征；“他”一定是有“故事”的，但是医学生无从得知。这些“否定”构成了求解的欲望与困境。跟日常生活世界中的人关联起来，暂时取代了那种无法界定的不安。国外有研究邀请捐献者参加解剖课的教学过程，以焦点小组的反馈和课程评估来看，由于有了“大体”老师的故事的加入，增强了解剖学课程的学习效果，同时，这种互动反映了更多的同情和反思[20]。据一项以扎根理论的方法分析访谈记录和文本的调查，大体解剖学被认为是影响学生社会化和专业化的主要影响因素，因为这是许多学生第一次以医学身份与人体互动，来处理他们的“第一个病人”[21]。

3.3 医学的悖论与医学生身份的建构

“这位老师是为医学事业发展捐献自己身体的无私奉献者，是一具我从未见过的尸体，是一堆被我们讨论或多或少的脂肪。他曾经有过怎样的经历、记忆，最后因为什么离开了这个世界。但在我面前它又确实是一具标本，甚至会被我们挑挑拣拣。解剖课开始一段时间后，这样的想法仍在我脑海中相互拉扯，直到一步步的解剖使得这具身体越来越不完整。我以为自己在两种想法之间找到了平衡，然则并没有。”作者在前面使用“他”，后面使用“它”，在实现“非人化”或“去人性化”过程中。医学生渴望在矛盾的想法之间找到平衡。因此，医学院早期情感相关的教育，某种程度上是空白之域，需要进行有益的尝试与耕耘。

医学生内心深处在不断地对照与游走。“我从来没有把解剖台上的尸体当作过人”“我从没感到过它们是活生生的人的血肉”。这种强烈的“自我”的呈现，实则艰难地进行着医学生身份的建构。据相关研究：大体解剖学实验室不仅是一个重要的“通过仪式”，在形成一个医学生的专业学习和身份，也是第一个有影响力的时刻，他们必须面对死亡、人的生命和其他伦理问题。因此，将医学人文学科的内容融入到解剖学的实践中是一个很好的机会。“无声导师”启蒙仪式可以帮助医学生改善对死亡的态度，并对消极情绪起到抚慰作用。结合解剖实验课程，可能会提高他们未来在实践态度和医学人文精神方面的表现[22]。

3.4 价值确认与意义升华

“一刀划下，会阴和大腿交界处的机体层次逐渐显现，大体老师从人的形象中抽离，我的不安和恐惧也随着触碰到熟悉的结构而消散。”“我看到切开的头骨里放了一个口铃，那是家人对逝者的一种祝福。”“也许人体解剖的魅力就在于，了解我们自己的躯体是如何感知世界、维持平衡并对外界做出反馈的。这样自我了解自我剖析的过程，意义非凡又令人神往。”在医学话语体系建立过程中，医学生逐渐完成了医学理论知识的搭建，大体老师成为具象化的载体。随着对其“人”的意义分离，医学生的不安和恐惧消散，情感世界趋于暂时的平静。经历了“第一次”的冲击与震撼，以及长达144学时的解剖基础课与实验课训练，医学生在两个世界——日常生活世界与医学科学世界之间游走、转换，在自我与他者(大体老师所代表的医学)之间达成了暂时的一致。该过程为医学生的身份认同奠定基础，并在反思“第一次”时实现了意义的升华！

4 对叙事医学教育的启示

4.1 情感教育的价值确认与反思能力的训练

情感的触动，是叙事医学的开端。然而，“学生在获得浩瀚的知识体系、学会适当的‘临床态度’时惯常性内化和隐藏自己的情感”[23]。“第一次解剖课感受”作品，其中充斥的复杂剧烈的情感，通过反思性写作形式来帮助疏解医学生复杂情境下的真实遭遇和困难：正视并回应了情感需求；籍由书写培育和提升了反思能力。

反思性写作训练对医学教育富有价值。卡伦等[5]整合了反思与写作：“我们对故事的深刻理解，会让我们看到浩瀚、迷茫、不确定，以及把所有生病的人，和我们所有竭尽全力照顾他们的人，联系在一起的意义。”作为训练医学生共情能力、建立职业精神的一种工具和实现叙事医学的主要抓手，以细读、反思性写作来构筑而成叙事医学方法的基石。借助书写来找寻并更新“自我”，在不同角色的多重互动中期许内化的叙事能力在未来的医学实践中得以呈现[24]。通过教授写作来教授反思，是在“以反思来写作”这一概念的指导下，反思的教与学呈现出特定的形式[5]，是重视叙事作为通向意识、参与、责任和伦理的路径[11]184，是进行自我剖析、自我审视与自我超越的过程。

4.2 在审视医学本质和建构身份中呈现出叙事价值

早期训练阶段的医学生，不断地在医学科学话语与日常生活话语之间进行转换。有关人体、病理学和医学治疗的错综复杂的细节与日常世界存在深刻差异。我们需要考察医学世界如何被构造为一个独特的经验世界，学习医学就是发展关于这个独特生活世界的知识[9]114。叙事，更多的是理解力模式，对生命对自身的理解，叙事使不可理解之物获得了理解的可能性。解剖实验课作为对医学生身份建构的重要过程与象征符号，从上述作品的细读中，我们发现作者曾经历的心理困境、主体间性的迷失、身份的“失序”，以及经历艰难的过渡而后预期实现价值确认与升华，最终完成医学身份的建构。

4.3 重视叙事医学教育的情境性、实践性及课程评估

20世纪90年代以来，国外医学教育领域在结果和胜任力导向的发展理念下，注重过程及综合评价，随着基于结果和胜任力的教育理念的深化，强调课程的职责在于帮助学生提出正确的问题，并通过信息源得出答案，进而对答案进行评估[7]4,353,380。具体到叙事医学教育领域，理论与实践相结合的干预是一种有效地提高医学生的共情能力与学业成绩的策略[25]。国内相关研究表明，关于最希望通过怎样的形式学习叙事医学知识，提高叙事能力的问题，选择传统课堂授课的学生占比最低，而更倾向于选择临床实践或医学专家示范[3]。鉴于上述，在医学院早期教育阶段(如本案例中的三、四年级医学生)依托于解剖课，而高年级阶段可以更多创设临床情境，从而强调叙事医学能力培养的实践性需求与优势，以及叙事医学教育与临床实践紧密结合的必要性。

(致谢2021年春季叙事医学课程全体同学！)