从清代温病四大家经验探寻新冠肺炎恢复期诊治思路

2021-12-02胡卫武陈光勇唐鸣锶谢晓桦潘晓彦

亚太传统医药 2021年10期

张勇，胡卫武*，方萍，陈光勇，唐鸣锶，谢晓桦，蔡静，潘晓彦，

(1.湖南中医药大学附属常德医院，湖南常德 415000；2.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自 2019 年 12月爆发以来，已被国家列为乙类传染病(甲类管理)，其传染性极强，主要通过呼吸道飞沫、接触、气溶胶传播，人群普遍易感，给人民生命安全造成严重威胁。国家已经先后制定八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(以下简称《方案》)，《方案(试行第八版)》中将 COVID-19 归属于中医“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之气，这里的疫病其实就是外感急性热病，中医所称的“瘟病”，属于温病学研究范畴。前期中医药在新冠肺炎疫情诊治过程中表现出巨大优势，“三仁汤”等温病经典方的运用，许多病患已好转达到临床出院标准，何廉臣在温热遗症疗法中，首先明确指出：“凡有遗症者，皆由余邪未尽，或由失于调理，或有不知禁忌所致。”[1]因此，患者恢复期的调理同样不容忽视，恢复期如何正确及时地遣方用药，目前研究并不多。清代温病学派对此研究颇多，温病四大家(叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英)等成为该时期的代表人物，他们关于温病的研究对今天仍有指导意义，为此，我院新冠肺炎防治团队对他们所著的《温热论》《温病条辨》《湿热条辨》《温热经纬》中关于温病后期的认识与治疗进行了探索，以期为新型冠状病毒肺炎恢复期的治疗提供参考。

1 “温病”恢复期的病机观

1.1 《温热论》《温病条辨》和《温热经纬》均认为恢复期阴液不足

《温热论》为叶天士所著，其创立的卫气营血辨证体系为治疗温热性疾病提供了重要思路。“风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也”，表明温邪易化燥伤阴，邪热与阴伤贯穿疾病的始终，热愈炽津愈伤，二者的关系在温病后期多表现为邪去阴伤或阴虚邪恋。辨阴亏程度，叶天士主张“必验之于舌”，从舌苔的润泽、舌质的色泽及舌的形态可洞察邪正盛衰，把握疾病发展方向[2]。

《温病条辨》为吴瑭所著，认为热毒伤人，可消灼阴液，吴瑭指出温病的主要病机是“温热阳邪也，阳盛伤人之阴”“盖热病未有不耗阴者，耗之未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必气绝而死矣”。

《温热经纬》为王士雄所著，他认为“久泻伤阴，久汗伤阳”，主张温病恢复期缓投补剂，健运脾胃，顾护津液。

1.2 《湿热条辨》认为恢复期还有脾虚湿胜

《湿热条辨》为薛雪所著，该书重点辨析湿热受病的原委，认为脾胃盛衰在湿热病发病过程中十分重要。薛雪指出脾虚湿盛是湿热病产生的内因条件。曾令武等[3]提出新冠肺炎属于中医“寒湿疫”的范畴，以湿邪为病机核心，脾胃盛衰为疾病进退的关键，新冠患者恢复期亦需辨脾胃功能强弱，此时宜以健脾益气为主，兼祛湿邪，不可苦寒太过而伤脾胃之阳。

2 “温病”恢复期辨证观

2.1 通过验舌、验齿来辨证

《温热论》详细叙述了通过验舌、验齿等内容来判断温病的发展，“若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也”。

2.2 通过临床症状来辨证

《温病条辨》认为温病热化伤津，热结肠腑，与泻下药后，热虽解，胃阴已大伤，故见纳差、口干、肌肤干燥之症，胃为水谷之海，仓癝之官，胃阴不复，气机升降失司，故不能食。

“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”

《温热经纬》认为瘥后有多种表现：瘥后惊悸，属血虚，宜养血镇惊；亦有因痰热未清者，不可不知也。瘥后触事易惊，梦寐不安，乃有余热挟痰也。痰与气博，故恐惧。瘥后怔忡，乃水衰火旺，心肾不交，宜补水养心。瘥后有声不能言，此水亏不能上接于阳也，宜补水。有痰热滞于肺络，宜清肃；有疫证耗伤肺阴者，宜清养，不仅水亏为然也。瘥后声颤无力，语不接续，名曰郑声，乃气虚也，宜补中益气之法。瘥后终日昏睡不醒，或错语呻吟，此因邪热未净，伏于心包络所致。瘥后自汗、盗汗，虚象也，宜分阴阳而补益。

3 “温病”恢复期用药观

《温热论》提出“清、透、养”治温三法[4]，叶天士在治疗温病过程中不仅注意顾护先受邪脏腑之津液，更注重保护肾液。对如何根据舌象来用药的问题也作出了详尽的阐述。“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者之上也”，是说明舌苔薄白而干者，是为伤津不重，可予以麦冬、花露、芦根汁等轻清之品。“若舌无苔而如有烟煤隐隐者……若燥者，甘寒益胃”，无苔而燥者，胃阴亏损，宜用甘寒之品益胃生津。“舌若淡红无色着，或甘而不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤”，阐述的是气阴两伤的病症。“其色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等”，伤阴及血分，合用活血化瘀之品。

《温病条辨》在论述温病恢复期的用药问题上，突出体现在养阴益胃之法。“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者，麦冬麻仁汤主之”，适用于素体虚弱，热病伤阴、胃阴不足的肠燥证。“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之；阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”，沙参麦冬汤、益胃汤现今临床上使用广泛。

《湿热条辨》明确提出湿郁上焦，治以芳香疏理法，选藿香、香薷之微温，配以牛蒡、薄荷之辛凉。湿滞中焦，治以辛开化湿法，取杏仁、蔻仁、草果之辛开，伍以滑石之辛寒。湿滞下焦，治以淡渗利湿法，药用猪苓、茯苓、萆薢之甘淡，配以杏仁、大豆黄卷之苦辛微温等。湿热入络致痉者，治拟清热熄风法，用地龙、秦艽之咸寒、苦寒配以苍耳子、海风藤之苦温。薛氏治湿善用衡法，选药皆倡质轻灵动，俱流通之品。如薛氏治“湿邪蒙绕三焦”，不用藿香、薄荷、枇杷叶之茎块，用其叶之轻扬。本书中五叶芦根汤适用于温病后期邪去正虚证[5]。“但病去六七，不可过用寒凉也”，薛生白湿热病篇：湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目暝则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁，姜汁炒枣仁，猪胆皮等味。甘寒滋阴之效虽好，若过用，亦可致余邪稽留体内，宜用微温生散之品。

《温热经纬》指出：泻火之余，补其阴液……若胃气未伤，能化津液，行水湿，津液调和，水湿得利，病则自然而解[6]。观王氏温病方剂，其用药清养轻举多见，强调配合饮食起居等，尤其在恢复期正气虽有虚，不可忽视残留热邪，恣意妄为，变证亦可蜂起[7]。若有余热，如黄连、山栀、竹茹、桑叶，皆可佐也。疫证瘥后，四肢浮肿，无需温补。不欲食，病在胃，宜养以甘凉；食不化，病在脾，当补以温运，医者须分别论治。瘥后怔忡朱砂安神丸最妙。瘥后遗精，宜交心肾。精因火动者多，宜清余热，黄连、黄柏，最是要药。瘥后喜唾，胃虚而有余热也，乌梅十个，北枣五枚(俱去核)，共杵如泥，加炼蜜丸弹子大，每用一丸，噙化。固属虚候，多由余热未清，心阳内炽，慎勿骤补，清养为宜，如西洋参、生地、麦冬、黄连、甘草、小麦、百合、竹叶、茯苓、莲子心之类，择而为剂可也。瘥后虚烦不寐者，血虚神不守舍也，亦余火扰动耳，治如上法。或加阿胶，或加鸡子黄，或加珍珠，审证而用得其宜，贵乎医者之神悟也。无论邪在卫、或气、或营、或血分，概当以轻清透解为立法宗旨，对于温邪犯肺的治疗，王孟英认为“温邪仅宜清解，上焦之治，药重则过病所”。

4 “温病”恢复期调养观

《温病条辨》除了在遣方用药方面见解独到，其对于食疗在温病恢复期的调养作用也有详细阐述。“但热不寒，或微寒多热，舌干口燥，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟，五汁饮主之”“太阴温病……吐白沫粘滞不快者，五汁饮沃之”“温病愈后或一月至一年，面微赤，脉微数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳；或不思食，皆胃阴虚也，与五汁辈”。五汁饮由梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁组成，现在成为运用广泛的食疗方。条文中但热不寒，或微寒多热对应不热或低热，阴虚阳盛，故低热，舌干口燥、肌肤枯燥，对应口干，是阴液不足的表现，吐白沫黏滞不快是脾虚不能运化水湿，湿蕴中焦，致痰黏腻不爽，思饮不欲食对应纳差，微燥咳是疾病后期，五脏六腑皆虚，正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。“温病愈后或一月至一年，面微赤，脉微数，暮热，常思饮不欲食者……牛乳饮亦主之”“胃液干燥，外感已净者，牛乳饮主之”。牛乳甘寒，甘寒滋阴，也是食疗的滋阴良方。

《温热经纬》认为温病恢复期脾胃虚弱，气血尚未调匀，余热在内，须饮食有节，不妄作劳。“治法与伤寒食复同。更有瘥后起居不慎，作劳太早，虚阳浮扰而发热者，名曰“劳复”，治宜调气血。

5 清代四大家“温病”观点对新型冠状肺炎恢复期调养的启示

新冠肺炎病程较长，易耗伤正气，恢复期具有正气虚弱而余邪未尽的特点。张伯礼院士提及：运用中医药讲究“因时”“因地”“因人”制宜。由于气候、南北地理、人群体质差异，综合各地区新冠肺炎恢复期主要证型共识度较高，但具体遣方用药各具特色。南方地区多湿，可酌情配伍藿香、苍术等芳香化湿之品，北方地区多燥，可酌情配伍芦根、竹叶等润燥滋阴之品。不同体质的人群，组方用药中也要加以思量，瘀血体质者，多加丹参、红景天等活血通络，阴虚体质者，多加青蒿、牡丹皮等清热除烦[8]。《方案》第八版将患者恢复期证型分为肺脾气虚证、气阴两虚证。临床中，还应注意以下几点：

5.1 辨证时结合舌脉象

现代临床多把舌与脉证相结合诊察疾病，但验舌、验齿方法仍值得我们借鉴。《温热论》中就提到根据不同的舌象来辨别伤阴程度，尤其是结合卫气营血辨证体系作了更充分的说明，现在也广泛运用于临床工作中。

5.2 辨证治疗抓主要矛盾

新冠肺炎患者恢复期治疗，应辨恢复期病情之轻重，并且在治疗过程中把握好阴伤与余邪的关系，再辨阴虚或虚实夹杂，根据症状及舌象辨别阴虚脏腑、程度及夹杂的邪气。由于早期大量使用苦寒药及激素的应用，虽疫邪已解，但“余焰尚存，阴气未复”，以致常常会出现“阴枯血燥”的病理变化，这是疫病后期的主要矛盾。新冠肺炎患者恢复期多见阴伤虚热证，轻者伤及肺胃之阴，重者伤及肝肾之阴，久病正气亏损，症状多见热退后神疲乏力、气短、食少或低热反复、口干咽干、盗汗潮热、痰黏难咳等气阴两伤之证。治疗以养阴为主，久病正气亦虚，兼以益气扶正。