基于护场理论探讨复发性外阴阴道假丝酵母菌病的中医诊治

钟 颖，倪 艺，韩 玥

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.常德市第一中医医院 妇科，湖南 常德 415000)

外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)曾称为霉菌性阴道炎，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。主要的临床表现为外阴阴道瘙痒、灼痛，阴道分泌物增多，呈豆腐渣样。随着现代生活方式的改变以及广谱抗生素和甾体类激素的广泛应用[1]，外阴阴道假丝酵母菌病的发病率和复发率逐年增加。1年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上，被称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)[2]。RVVC的发病率约为2%～8%[3]。目前针对RVVC的治疗重点主要是抗真菌治疗，在急性发作期可明显缓解患者症状，但难以根治、易反复发作，严重影响女性的日常工作生活和心理健康[4]。本文基于中医外科学的护场理论并结合现代研究进展，探讨RVVC的发病机制，以期为RVVC的防治提供新的分析视角与方法。

1 护场理论

1.1 护场理论的源流

护场是中医外科学的专有名词，在中医外科学的发展中占有重要地位。明代赵宜真在《秘传外科方·疔疮治法》中首次提到“护场”一词，并通过疔疮之外有无再生小疮来判断疮疡证的吉凶预后，为护场理论的发展奠定了良好的基础。明代王肯堂在赵宜真的基础上对护场进行了更为明确的定义，《证治准绳·外科》中提到：“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场，可治。”认为护场的有无是疔疮可治与否的关键，并将“辨别护场”的理论应用于病情预后的判断中。后世诸多医家对“护场”的论述多遵于此说。清代吴谦等在《外科心法要诀·卷十二·疔疮》云：“一疔之外别生一小疮，名曰应候；四围赤肿而不散漫者，名曰护场”[5]。强调其四周不散漫，对护场理论进一步补充。

1.2 护场理论的发展

古人所言的护场，多针对体表可见的疔疮而言。现代出版的《中医外科学》对护场的定义进行了更为详细、明确的解释：“疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围。”其中，“护”有保护之意，而“场”则代表着正邪交争的场所，有护场时正气充足，疾病易愈，没有护场时正气不足，疾病预后较差[6]。由此，随着中医外科的发展，护场的概念不再局限于疔疮，已延伸为正邪交争的过程，对许多疾病的诊治有重要的指导意义。随着现代检查技术的发展，PET/CT将功能成像与结构成像相结合，清晰的显示出，在肿瘤组织与正常组织之间，存在着一部分代谢相对旺盛的组织，其标化摄取值SUV值通常比肿瘤组织略低，但高于正常组织[7]。有学者结合中医外科思想，将这一区域理解为机体为对抗肿瘤所形成的护场[8]，并从肿瘤炎性微环境的角度，分析认为其是护场的微观基础，对肿瘤的发生发展、复发转移及预后都有着重要影响[9]。

2 护场理论与RVVC的中医诊治

RVVC根据其临床表现、发病规律、病机特点主要分为急性发作期和缓解期。其各时期疾病特点大致如下：(1)急性发作期(病原菌阳性时期)：患者常表现为带下量多，色白或呈豆渣样，有异味，伴阴痒明显或外阴阴道红肿灼热，多发作于月经前后。(2)缓解期(病原菌阴性时期)：此时患者病原菌已转阴，多无明显自觉症状，但询问病史时可得知多次的VVC发作史。在疾病发生发展的过程中，护场并非一成不变，会随着病情变化而变化。

2.1 急性发作期

RVVC是由条件致病菌假丝酵母菌感染引起，假丝酵母菌为机体的深部真菌，在机体的口腔、皮肤、阴道内都有正常寄生。作为阴道微生态环境中的益生菌，乳杆菌在急性RVVC 患者的阴道内并不缺乏，仍是优势菌，只是产生过氧化氢的能力减弱，对其他微生物的抑制能力降低，导致假丝酵母菌的大量繁殖[10]，从而发生阴道炎。此时，大量假丝酵母菌黏附于阴道内，局部“邪气”亢盛，正邪交争剧烈，正盛邪实，体内正气集聚对“邪”进行围困，使“邪”丧失扩散、内陷的机会，是正邪交争的高峰时期，并在疾病四周形成一个保护性屏障，使邪气在交争中处于劣势，进而被消灭，护场[11]即由此而生，临床表现主要为：白带量多、局部皮肤黏膜红肿、外阴阴道瘙痒灼痛明显。此时正是邪盛之时，治疗当以“消”为贵，正如《疡科纲要》所云：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形。”消邪于无形，既能不扰动护场，又可减少邪毒对护场形成的阻碍，建立、保护护场。

2.1.1 中医外治 因中医外治法可直接作用于病变部位，具有起效迅速、作用精准等特点，所以在RVVC急性发作期，导师非常重视外治法的应用。中医外治法形式多样，有塌渍、涂搽、敷贴、手术等多种疗法。其中敷贴法又称作箍围法、围法，是一种独特的中医外治法，也最能体现中医护场理论的思想。正如徐灵胎云：“惟围药能束之使不散漫，则气聚而外泄矣。”箍围法应用在疮疡之疾中，以“散者收之”为理论指导，约束收敛疮毒使之不散漫至全身，促进护场形成，同时给邪以出路，促进疔疮破溃，助毒邪排出体外[12]。治疗之时，又可借助各种赋形剂的药性而增强其温通、活血、消散、清解等治疗作用[13]，提高疗效。

吾师认为此期的中医病机主要是湿浊内盛，郁久化热，湿夹热邪下注，累及任、带二脉，致带下绵绵不断。针对这一病机特点，导师以清热祛湿为首要治则，结合多年临床经验自拟外洗方，药物组成：苦参30 g、地肤子20 g、白藓皮20 g、蛇床子20 g、花椒10 g，以期达到清热除湿、杀虫止痒之效。在RVVC急性发作期，导师根据女性生殖系统结构特点，取箍围法治疗理念，活用中医熏洗法。运用中药药液坐浴盆中先熏后洗，直接作用于外阴，使局部皮温稍升高，与周围组织间形成清晰可见的、稍红肿的界线，将邪毒聚集、围束于此，防止其扩散，达到了吴谦所定义的护场“四围赤肿而不散漫”，并通过药物的药理作用最大限度地将可能阻碍护场形成之“邪”从体内祛除，加快护场形成。且现代研究发现熏蒸过程中，温热作用不仅可以扩张局部毛细血管，增强细胞通透性[14]，促进药物吸收，提高疗效，而且能加速血液循环，对血液成分发挥调整作用，促进组织间液的回流吸收，增强炎性细胞的吞噬能力，提高局部免疫力[15]，从而扶助正气，进一步稳固护场作用。

2.1.2 中医内治 护场包括广义护场和狭义护场，其中，广义护场是指调动全身正气对体内一切致病因素进行的抵抗[16]。就此而言，判断RVVC急性期的护场，不应只局限于局部外阴，应将其视为机体抵抗邪毒入侵的一个整体[17]。故针对急性期正盛邪实的患者，在局部外治“祛邪”的基础上，可配合适当的内治法以调节脏腑，重建机体内环境平衡。导师自拟清带汤在临床中获效甚佳，其药物组成为：茵陈蒿15 g、黄柏15 g、苍术10 g、白术10 g、薏苡仁10 g、车前子10 g、陈皮6 g、柴胡10 g、土茯苓10 g、甘草6 g，诸药配伍，达到清热利湿止带之效外，还注重健脾扶正，稳固整体护场，使得机体抗邪之力增强，更易祛邪外出。

2.2 缓解期

经治疗后，RVVC急性期症状逐渐缓解，病原菌亦呈阴性，进入缓解期。但机体免疫力一旦下降，假丝酵母菌又会“卷土重来”，在阴道内大量繁殖，再次引起阴道炎症状。这与缓解期“正虚湿伏”的中医病机有关。《傅青主女科·带下》篇首即言：“夫带下俱是湿症”，认为湿邪是带下病的致病关键。而湿邪又分为内湿和外湿，其中内湿主要责之于脾，脾虚失运，则湿浊内生。又因湿性重浊黏滞，难以祛除彻底，余邪未清，留伏体内，每遇正虚愈甚之时，伺机而发病，导致RVVC反复发作。故导师认为缓解期的治疗尤为关键。此时机体正气不足，余邪内伏，护场形成困难，难以有效约束邪气，邪气易突出护场之围，发而为病。故治疗重点在于扶正祛邪，一方面固护正气促进护场的形成，约束邪气；另一方面祛除体内的“余邪”以减少其对护场形成的阻碍。在临床治疗中，导师强调固本清源，并紧紧抓住虚、湿两大主要病变，从气血津液的角度施以辨证论治，活用完带汤以健脾扶正，兼化余湿。傅山曾云“此方脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散中，寄消于升之内。升提肝木之气，则肝血不燥，何至下克脾土；补益脾土之元，则脾气不湿，何难分消水气”。完带汤全方诸药合用，共奏健脾益气、清热升阳、除湿止带之功[18]。同时，导师认为湿邪深伏，易致局部血气凝滞不畅，且湿性黏滞难驱，湿瘀易相互胶结，使病情更加缠绵难愈[19、20]。故常适当配伍一些活血化瘀药，如丹参、鸡血藤等。此外，导师紧紧抓住女性生理周期阴阳变化的特点，选在气血旺盛的经前期用药，此时冲任阳气渐盛，气行血动，若加以扶正祛湿方药，能更大程度调动机体正气，增强护场之功，从而更易祛邪外出。除外中医药治疗，导师也考虑到RVVC的高复发率、难治性可能与阴道内菌群失调及局部免疫减弱有关[21]，缓解期亦使用定君生补充乳杆菌以恢复阴道微生态平衡，促进局部护场的建立。

3 验案举隅

患者李某，女，32岁，已婚，2020年9月14日因”反复带下量多、阴痒1年余，再发加重4天”就诊。患者诉近一年来反复出现带下量多，色黄或白或黄白相兼，似豆渣样，伴外阴瘙痒不适，尤以月经前后明显，多次于社区诊所就诊，白带常规检查均提示：念珠菌(+)，予以“克霉唑阴道片”阴道上药后，症状可有所缓解，但易反复发作。2天前患者症状加重，遂来就诊。证见：阴痒难忍，带下量多，色白，质黏稠，呈豆腐渣样，伴有异味，感口苦口腻，食纳、夜寐欠佳，小便色黄，大便时溏时结。舌红，苔黄腻，脉滑数。月经史：13岁初潮，月经周期：5～7/30～33天，量中，色暗，偶夹血块，伴痛经(尚可忍受)，妇科检查：外阴皮肤潮红，阴道畅，黏膜充血，内可见大量白色豆渣样分泌物，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。辅助检查：白带常规：真菌(+)，清洁度 Ⅳ°。西医诊断：RVVC。中医诊断：带下病(湿热下注证)。治法：清热利湿止带。处方：茵陈蒿15 g、黄柏15 g、苍术10 g、白术10 g、薏苡仁10 g、车前子10 g、陈皮6 g、柴胡10 g、土茯苓10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、甘草6 g，5剂，由我院中药房煎熬成每剂400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各温服1袋。自拟外洗方(散剂)：苦参30 g、地肤子20 g、白藓皮20 g、蛇床子20 g、花椒10 g，5剂，每日1剂，加入适量沸水，待水温降至适宜，先熏后清洗外阴，嘱患者勿冲洗阴道。

二诊(2020年9月21日)：患者阴痒明显减轻，带下量减少，色白，质黏，仍有异味，舌红，苔腻微黄，脉滑。妇科检查：外阴皮肤潮红明显减轻，阴道畅，黏膜稍充血，内见中量黏稠分泌物，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。处方：前方去土茯苓，加山药15 g，5剂，由我院中药房煎熬成每剂400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各温服1袋。继续外洗方熏洗外阴。

三诊(2020年9月29日)：患者阴痒基本缓解，带下量不多，色白，无异味，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。妇科检查：外阴皮肤及阴道黏膜正常，阴道畅，内见少量分泌物，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。复查白带常规：清洁度Ⅱ°，真菌(-)。处方：完带汤加减，具体方药如下：白术20 g、山药20 g、党参10 g、白芍10 g、车前子10 g、苍术10 g、陈皮6 g、黑芥穗6 g、柴胡6 g、丹参10 g、鸡血藤10 g、旱莲草10 g、甘草6 g，7剂，由我院中药房煎熬成每剂400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各温服1袋。之后电话随访3个月，患者诉带下正常，未再复发。

按：患者初诊时正处RVVC发作期，湿热蕴结于下焦，损及任脉，故见带下量多，臭秽难闻，湿热浸渍于阴部，故外阴瘙痒难忍，湿热熏蒸，则口苦口腻，热灼伤津，则小便黄赤，患者RVVC反复发作，且湿邪黏腻难解，易遗余湿伏藏于体内，日久阻遏气机，致气滞血瘀，故见经色偏暗，夹有血块，经行腹痛。此时邪毒炽盛，正邪交争剧烈，护场逐渐形成，为恐邪气阻碍护场形成，应以“清热利湿”为主要治则，使邪消散于无形。在局部中药外洗清热利湿、杀虫止痒的同时，配合中药口服以调节机体整体状态，进一步稳固整体护场，更利于驱邪外出，方中茵陈蒿、黄柏清利下焦湿热，苍术、白术、薏苡仁健脾利湿，脾运得健则无生湿之源，且健脾扶正可稳固护场作用，土茯苓清热利湿解毒，车前子利水渗湿，使湿从小便解，陈皮理气燥湿，RVVC患者因病情反复多心情烦郁，柴胡疏肝解郁，又能使肝木条达而脾土自强，丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，甘草则调和诸药。全方共奏清热利湿止带之功。二诊患者阴痒明显减轻，带下量减少，药效已显，应守方巩固疗效，但考虑患者症状已大减，凉药久用易碍脾伤正，故在前方基础上去土茯苓，加山药以健益脾胃。三诊患者症状已基本缓解，复查病原菌也呈阴性，进入缓解期。患者RVVC病程长，久病本就体虚，故见纳差、大便时溏，且邪正斗争刚过不久，正气必然有所损伤，此时机体正气不足，护场形成困难，难以约束伏湿，余湿可伺机再发为病。故治疗上应扶正驱邪，以完带汤为基础方，补脾疏肝、化湿止带，加用丹参、鸡血藤养血化瘀，旱莲草补益肝肾。由此，患者余湿得解，且正气恢复，护场形成无碍，则疾病向愈，无复发之虞。

4 结语

护场理论为外科疮疡之疾而生，随着现代的研究与实践，其临床含义及应用日益广泛。基于护场理论，在RVVC的临床诊疗过程中，根据不同时期的临床表现与护场变化辨证论治，采用中医内外治法祛邪同时促进护场的形成与稳固，取得了不错的疗效，为RVVC的中医诊疗提供了新思路、新方法。