糖尿病病人指尖血糖检测疼痛护理研究进展

周莉淋,张亚楠,狄艳薇,丁玉芬,唐 锐*

1.甘肃中医药大学护理学院,甘肃730030;2.甘肃省中医院

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖为主要表现的代谢性疾病,可引起微血管和大血管并发症,造成肾脏、神经和眼部损害,是病人发病率和死亡率升高的重要因素[1]。2019年全球糖尿病患病率为9.3%(4.63亿人),大约2名糖尿病病人中有1名不知道自己患有糖尿病；全球糖耐量受损患病率为7.5%(3.74亿人),预计到2030年将至8.0%(4.54亿人),2045年将至8.6%(5.48亿人)[2],《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》指出,依据世界卫生组织(WHO)诊断标准,2021年我国糖尿病患病率为11.2%[3],糖尿病已发展为全球临床常见疾病。研究发现,在医院血糖失控是较常见的,并容易导致更高的发病率、死亡率和医疗费用[4],而血糖监测可提供关于血糖代谢的有效信息,并指导干预,以实现体内最佳的血糖控制[1]。研究发现,根据我国国情,目前即时检验(point-of-care testing,POCT)是医院内血糖监测的主要方式,被广泛应用于临床床边测定[5]。2015年版中国血糖监测临床应用指南[6]表明,此检测方法需指尖末梢针刺采血,易引起病人疼痛和消极情绪,当住院病人监测频率不足时,对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断会出现失误,而住院期间每天4～7次的监测可能导致病人因疼痛而出现焦虑和恐惧情绪,降低病人的满意度和依从性。因而如何缓解因血糖监测给糖尿病病人带来的疼痛和消极情绪,依旧是临床研究的主要问题。本研究旨在对指尖针刺采血疼痛的护理现状及干预措施进行综述,以期为临床护理干预措施提供参考依据。

1 疼痛的定义及血糖检测疼痛原因

1.1 疼痛的定义

2020年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)将疼痛定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关或类似的令人不愉快的感觉和情感体验”,它是多数疾病所共有症状,是临床常见主诉之一[7]。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后临床常规监测的第五生命体征,它给个体造成痛苦和恐惧记忆,形成强烈焦虑情绪,随着时间推移,这种记忆逐渐加强,当长期遇到类似医疗操作或环境时,个体会感觉到更剧烈的疼痛和恐惧[8]。

1.2 血糖检测疼痛原因

陈铭锐等[9]对指末节的神经走行、分布及与血管的解剖进行显微镜观察,发现手指远端神经末梢丰富,而指尖神经分布相对更加密集,使病人感觉更敏锐。由此可知,指尖神经末梢丰富是血糖检测针刺痛的内部因素。宋晓红等[10]研究发现,病人皮肤厚度可影响穿刺成功率,进针力度和角度、选取针刺的部位、采血针的直径及长度等会加剧病人血糖检测针刺痛,是影响病人指尖针刺痛的外部因素。目前临床上常使用即时检验在指尖进行血糖测定,而针刺采血作为一种侵入性操作,尽管在采血后的短时间内疼痛会减轻,但针刺时疼痛感较强,加之频繁的针刺采血会导致病人对血糖监测产生焦虑和恐惧情绪,从而影响病人血糖监测的满意度和依从性[11]。

血糖监测时指尖针刺采血引起的疼痛是由内外因素导致的,因而如何缓解糖尿病病人因指尖针刺采血导致的疼痛,还需从影响因素着手,通过干预内外因素,缓解其疼痛,提高病人血糖监测的依从性和满意度。

2 指尖针刺采血疼痛的相关护理研究

2.1 疼痛评估工具

疼痛评估工具在结构和形式上差异较大,目前尚无一个疼痛评估工具能适用于所有疼痛的评估[11],临床中多采用视觉模拟评分(VAS)对病人的疼痛症状程度进行评估[12]。它是简单实用的评价量表之一,常用于评估病人的主观感觉,或者用于评估病人的主观评价,因而常被用来评估指尖针刺采血疼痛程度[9-10,13-21],用于评估疼痛时,VAS是10 cm的线段,0表示无痛,10表示剧痛,0～10 之间表示不同水平的疼痛,让病人凭借主观感受在线上标记记号代表自己的疼痛程度,1～3 为轻度疼痛,4～6为中度疼痛,7～10 重度疼痛[22]。有研究证明,用VAS评估恐惧与自评问卷评价轻、中、重度恐惧的结果相同,两者具有良好相关性,VAS在评估时间上有优势,也是用于合理、准确、快速评估病人恐惧的工具[23]。

2.2 指尖针刺采血疼痛现状及影响

指尖针刺采血导致的疼痛,严重影响糖尿病病人监测血糖的满意度和依从性。宋晓红等[10]对400例糖尿病病人采用VAS评估疼痛程度,分为轻度、中度及重度,结果实验组轻度疼痛的病人多于对照组病人,而中度以及重度疼痛的病人少于对照组病人(P<0.05),实验组病人对护理流程的满意度评分分别为[(92.90±5.05)分,(99.38±1.94)分],显著高于对照组病人(t=16.940,P<0.05)。邹学敏等[13]研究发现,观察组疼痛评分为(2.10±1.11)分,满意度为(96.57±2.24)分,常规组疼痛评分(4.36±2.71)分,满意度为(71.66±3.56)分。由此可见,常规护理过程中病人疼痛程度为中度疼痛者较多,满意度评分也明显较低。常远征等[14]研究发现,观察组完全依从率为85%，而对照组完全依从率为46%,观察组的完全依从率比对照组的完全依从率高39%。由此可见,血糖监测的疼痛不仅影响病人的满意度,而且会影响病人血糖监测的依从性，导致血糖波动难以控制。血糖波动范围幅度较大的病人比血糖波动幅度小的病人对痛觉的敏感性高,而当敏感性增高时,疼痛程度相对更高,疼痛又易造成情绪变化,而疼痛的程度不仅与血糖的波动有关,还与情绪有关,情绪较为激动的病人其感受的疼痛程度比情绪平稳的病人强,而情绪变化又会增加血糖的波动,以此恶行循环,情况越来越糟[24]。

因而,血糖检测时指尖针刺采血引起的疼痛是不可小觑的,可严重影响病人血糖监测的满意度、依从性及血糖水平的波动等,应该引起临床足够重视。

2.3 指尖针刺采血疼痛干预现状

2.3.1 FOCUS-PDCA模式对指尖针刺采血疼痛的影响

孙丽凯等[15]通过对糖尿病病人手指采血疼痛的持续质量改进来缓解病人的疼痛,按照持续质量改进程序分别为：①发现问题(F),找到病人血糖监测依从性和配合度较低的原因,将“改善手指快速血糖测定的疼痛体验”作为主题；②组织(O),成立质量改进小组；③澄清(C),明确现行的血糖监测操作流程、明确病人的疼痛体验现状、分析疼痛的后果；④理解(U),查找导致病人疼痛的原因；⑤选择改进方案(S),分析导致疼痛原因后有针对性的改进；⑥计划(P),业务学习、操作培训及改进操作流程并拟定一份关于减轻手指快速血糖监测疼痛体验的指引完成计划；⑦实施(D),按照计划逐条实施；⑧检查(C),专人监督科内护士执行新流程的情况并定期查看、纠正、考核等；⑨处理(A),持续质量改进模式疼痛管理后,比较病人血糖检测疼痛体验和满意度是否有改善等9个过程对病人进行疼痛体验管理,研究发现病人的指尖血糖监测疼痛评分[(2.09±1.28)分]低于对照组[(4.32±1.59)分],满意度评分[(93.35±2.17)分]高于对照组[(74.37±4.59)分],病人的血糖监测疼痛体验得到改善,满意度明显提高。使用FOCUS-PDCA模式对指尖血糖检测的疼痛体验调整,优化管理方式,帮助病人找出导致疼痛明显的主要原因及相关因素,通过指导使血糖操作流程得到改进和细化,进而降低病人的疼痛程度,缓解病人指尖血糖检测的疼痛,提高血糖监测的依从性和对护理工作的满意度,以此来帮助病人有效管理血糖[25]。

此方法将血糖检测操作流程细化为一种模式,通过发现问题、解决问题到形成模式9个过程对病人个性化护理,关注病人的疼痛体验,试验结果显示效果明显,病人疼痛由中度疼痛减缓为轻度疼痛,满意度也明显提高,此方法对临床POCT提供系统的护理模式,体现优质护理服务理念。

2.3.2 综合干预护理措施对指尖针刺采血疼痛的影响

倪静等[16]则使用集束干预策略缓解指尖监测血糖针刺时的疼痛感,在采血前采用甩手疗法使局部血液快速循环且手指末梢血液充盈；采血时揉搓指腹、按压指节关节等方法暂时阻断末梢神经传导[26],减轻疼痛；选择指腹为采血部位；频繁检测时,则使用采血轮换表,从不同手指的不同部位进行血糖检测,即避免了同一部位重复针刺,也可以给予针刺部位足够的时间使伤口愈合[27]；了解病人疼痛阈值的差别,个体化护理沟通,缓解病人的紧张情绪；选用最小规格一次性末梢采血器,采血前评估手指皮肤的厚度,根据病人手指情况确定进针的角度、力度和深度；采血完毕后,指导病人正确按压针刺部位以减轻局部瘀血,结果显示干预组病人无疼痛次数604次,轻度疼痛次数1 903次,中度疼痛次数501次,重度疼痛次数仅52次；对照组无疼痛次数256次,轻度疼痛次数1 209次,中度疼痛次数1 358次,重度疼痛次数仅369次,干预组病人感到疼痛的程度明显低于对照组。此方法在采血全程对导致病人疼痛的内外因素及心理进行干预,不仅保证检测的成功率和缓解病人针刺痛,而且有效缓解了病人的紧张情绪。

因此,针对病人针刺疼痛的内外影响因素,对病人手指末梢给予相应护理干预,通过有计划地选择检测方法及末梢采血器,加之有效地沟通和心理关怀缓解病人紧张情绪,可有效减轻病人指尖针刺采血疼痛,但由于临床工作量较大,以上方法较复杂,而且临床血糖监测次数频繁,执行率较低。

2.3.3 中医护理方法对指尖针刺采血疼痛的影响

谭静静[17]采用合谷穴按压以病人产生酸麻感或酸胀感为标准进行干预。邹学敏等[13]在血糖检测针刺前采用按压合谷穴位1 min的方法配合指关节按压法,以此缓解糖尿病病人血糖检测针刺时的疼痛,提高病人舒适度和满意度。合谷穴是手阳明大肠经的原穴,是针灸镇痛之要穴,在《针灸学》中记载针刺合谷穴具有提高痛阈、镇痛麻醉的作用,按压合谷穴可刺激内源性镇痛物质β-内啡肽分泌增多,以达到镇痛作用[28]。

通过中医穴位按摩的方法,按压合谷穴可提高病人痛阈、具有镇痛麻醉的作用,但此临床观察研究的病例数较少、说服力不足,还需做进一步研究。

2.3.4 手部护理对指尖针刺采血疼痛的影响

杜春林[19]通过对手指指端皮肤厚、硬且纹路深的糖尿病病人手部进行护理,日常对病人手部进行护理,通过修剪指甲、使用护手霜、避免使用刺激性用物、用热毛巾包裹或戴薄膜手套、必要时涂抹去死皮膏[29]；采血时前10 min温水洗手、消毒前手部按摩、采血深度为0.8 mm,进针角度60°～80°、选指侧、用轮换表,避免同一部位重复穿刺；采血后手部护理,按压、洗手、涂护手霜等,研究发现实验组病人的指尖采血疼痛评分[(1.861±0.593)分]低于对照组[(2.694±0.624)分],指尖采血成功率也明显提高。

通过对病人采血前到采血后以及日常进行手部护理,可减少手指末梢角质层,使病人手部皮肤软化,进针时易于穿刺,不仅提高护理人员穿刺的成功率,同时缓解病人针刺时疼痛感,但此操作用于临床较难执行,且未明确具体操作要求及规范等。

2.3.5 采血部位替换法对指尖针刺采血疼痛的影响

2015年版《中国血糖监测临床应用指南》[6]指出,手指末梢为首选血糖监测部位。贾喆等[20]通过改变采血部位缓解病人指尖采血的疼痛,由原来常用的指尖部位更换为前臂毛细血管来进行针刺,结果发现前臂毛细血管血糖所反映餐后2 h血糖值的准确度低于静脉血血糖检测值 ,但与指尖所测的血糖值差异无统计学意义,且结果显示指尖采血痛觉评分0分29例,1分7例,2分14例,3分38例,4～10分5例,而前臂采血痛觉评分0分3例,1分21例,2分12例,3分5例,4～10分没有,前臂采血疼痛感明显轻于指尖部位。Anitha Pavithran等[21]将指尖与手掌均作为血糖检测点进行疼痛和血糖值的对比,结果发现病人手掌部位(中位数为2分)的疼痛程度小于指尖部位(中位数为3分),差异有统计学意义(P<0.001),当比较指尖和手掌部位的疼痛感觉时,78.52%的参与者感到指尖比手掌部位痛。因而手掌部位进行采血,疼痛感较指尖采血轻,且血糖水平仅有轻微变化。Chan等[30]研究发现,耳垂也可被作为毛细血管血糖监测的安全替代地点,当怀疑病人处于低血糖状态下则例外。

指南明确指出，手指末梢血为首选血糖监测部位,但是当出现特殊情况时,临床可选择前臂毛细血管、手掌、耳垂作为血糖检测部位。

3 展望与小结

作为“五驾马车”之一的血糖监测,对血糖波动的控制起导向作用,可以帮助病人明确观察血糖波动幅度,从而通过严格控制饮食、药物、运动等,使血糖保持在安全范围内,以此提高糖尿病病人生活质量,避免并发症的发生,延续病人生命[31]。病人应该享有避免疼痛的权利,而指尖血糖检测是通过频繁指尖针刺采血来监测血糖波动,频繁穿刺对病人指尖伤害明显,带来的疼痛容易使病人产生血糖监测的恐惧和降低依从性。通过查阅文献,发现临床护理工作人员通过制定FOCUS-PDCA模式、综合干预、中医护理、手部护理及采血部位替换法等方法缓解糖尿病病人指尖血糖检测时的疼痛,并都取得一定成效,但临床缺乏此方面规范性指南和临床路径,没有形成系统的护理方案,且未有相关规定来规范此方面的护理操作,临床对此关注不足。另外,血糖监测不只是糖尿病病人住院期间进行的一种检查手段,而是一种日常生活必备监测血糖的技能,如何使病人在离开医护人员精细化护理的情况下,提高血糖监测依从性,降低病人血糖检测疼痛,自行准时、准确的监测血糖,依旧是今后需要关注的重点。