护理类期刊中系统评价/Meta分析论文的规范化报告

崔晓芳，张建华

1.山西医学期刊社，山西030001；2.山西医科大学第一医院

循证医学是医学发展的重要里程碑之一，其核心思想是将个人经验、可获得的最佳证据、病人的实际情况与意愿结合，获得最佳决策方案。这一思想使临床医学实践的决策过程从“基于经验”走向“基于证据”，寻找和生产“最佳临床证据”也成为医务工作者的追求，并推动循证医学不断发展[1]。随着循证医学的发展，整合现有的研究成果，以提供更多高质量的证据促进最佳临床决策的形式得到越来越多的研究者的青睐。系统综述和Meta分析被认为是客观评价和合成针对某一特定问题研究证据的最佳手段，通常也被作为最高级别的证据[2-3]。且这种方法得到了广泛的应用，尤其在医学研究方面。

以“系统评价”或“Meta分析”，文献分类限定为“医药卫生科技”在中国知网进行检索，获得239 712条结果，对检索结果的发表时间进行分析发现，国内此类文献量逐年增长，尤其在2014年该类文献增加迅速，年发文量为6 077篇，较上一年增幅为50.06%，此后该类文献发文量一直处于较高水平，2020年发文量为6 879篇。但仔细阅读文献发现，文献报告质量参差不齐。2009年，系统综述和荟萃分析优先报告的条目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analysis,PRISMA)在《英国医学杂志》《临床流行病学杂志》《公共科学图书馆医学杂志》等同步发表。该声明较以往制定的《随机对照试验荟萃分析报告质量》(quality of reporting of Meta-analysis，QUOROM)更加全面。该声明对系统综述和荟萃分析类文章报告的27个条目及流程图进行了介绍,并详细解释和说明了相关条目。同年，David等[4]发表了中文版的PRISMA声明。本研究以护理类期刊为例，检索近两年护理类期刊发表的系统评价和Meta分析文献，并仔细阅读全文，严格按照PRISMA声明对该类文献中存在的问题进行分析，以期提高文献的报告质量。

1 目前存在的问题

1.1 标题

声明中指出应明确报告是系统评价还是Meta分析，还是两者兼有。但查阅文献发现，大多数文献的标题仅采用Meta分析或者系统评价，仅有少部分文献的标题中Meta分析和系统评价均包含。但仔细阅读文献发现，仅列出Meta分析或者仅列出系统评价的文献中，很多文献既包括Meta分析也包括系统评价，即标题中应将系统评价和Meta分析均列出。提醒作者在投稿时或者编辑在编辑加工时，应根据文献的具体内容采用合适的标题。

1.2 结构式摘要

目前医学文献中大多采用四段式摘要，包括目的、方法、结果和结论。但目前中文期刊的摘要大多简单，报告内容较少，且有大多文献只报告阳性结果，省略阴性结果。本次随机查阅的十余种护理期刊发表的Meta分析或系统评价的文章中，大多只报告了阳性结果。此外，声明中提到的纳入研究的标准、局限性等内容在大多文献的摘要中未报告。

1.3 前言

声明中指出前言应介绍已知的研究理论基础、并以PICOS为导向提出所需要解决的清晰明确的研究问题。有学者指出，Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)的综合,但发表的文献中观察性研究结果的 Meta分析几乎占已发表 Meta分析的一半[3]。查阅护理期刊中发表的系统评价或Meta分析的文章中，观察性研究结果的系统评价或Meta分析的文章数量较多。此外，还有很多Meta分析的开展意义不大，例如：综合护理干预[5]、舒适护理[6]、康复护理[7]等干预涉及的具体措施较多，故Meta分析临床意义不大，似乎违背了Meta分析的初衷。建议审稿专家遇到此类选题的稿件时，应在初审时拒稿或者与作者沟通研究的意义。

1.4 方法

1.4.1 注册

国际上知名的期刊(如BMJ)要求第一时间将系统综述/Meta分析注册作为论文发表的先决条件[8]。但一项对2018年我国护理期刊刊载的系统评价类文中的报告质量分析显示，259篇文章中均未发现文献报告方案注册情况[9]。

1.4.2 纳入与排除标准

纳入与排除标准包括疾病的诊断标准、研究对象的基本特征、暴露因素或干预措施、合并疾病等，仅限于随机化对照试验研究类型还是观察性研究也可纳入，仅选用已发表的研究还是包括未发表的灰色文献;对文章语种的限定以及观察时间和结局指标等[10]。检索护理期刊中发表的系统评价或Meta分析的文章中，均报告了纳入和排除标准。但仔细阅读发现，部分文献的排除标准设置不合理，如文献[6]中的排除标准中直接将灰色文献(未发表的文献)排除，而文献[11]的排除标准中直接将研究数据无法合并的文献进行排除，这显然是不恰当的，且势必会影响结果的准确性。而文献[12]中关于纳入标准仅介绍了研究对象与干预措施，随后在另一部分有报告了结局指标，未按照研究特征(PICO)和报告特征进行描述，报告不规范，且在读者检索和阅读时容易产生疑问。此外，值得一提的是，偶有文献在纳入标准和排除标准的描述中的逻辑关系不清，如文献[13]中误将纳入标准的PICO表述与排除标准并列，即文献报告时设置序号的逻辑关系模糊。

1.4.3 检索策略

1.4.3.1 文献检索使用的关键词不准确

现有的系统评价/Meta分析中，使用到的检索词有的是MeSH 表上的主题词，有的是自由词。但如果检索词设置不规范或者不准确，极有可能导致相关研究的漏检，从而导致发生抽样偏倚[14-15]。因此，编辑在审查或编辑加工系统评价/Meta 分析类文章时，应仔细斟酌研究者选取的关键词、检索词，如有疑问，例如认为某些检索词代表性差，极有可能造成漏检或误检，编辑应与作者进行沟通，必要时应让作者重新标引并重新检索[16]。如文献[11]中设置的关于脑瘫的英文关键词只检索了“cerebral palsy”，而脑瘫在英文中的表达还可能是“brain paralysis”“cerebral paralysis”等，而中文检索时，延续性护理还可能被为“延伸护理”，而该文献并未对延伸护理进行检索。文献[12]中，老年人的英文仅检索了“old people”“olders”，而对“elderly”“aged”均未进行检索。

1.4.3.2 检索数据库不全

系统评价应无偏倚地、全面纳入所有相关研究，选择合理的检索途径并制定全面的检索策略对提高文献查全率和查准率十分重要。Meta 分析对文献的查全率要求较高，理论上要求应获得所有已发表和未发表的所有形式的信息，包括各种语言的期刊论文、会议论文、学位论文、书籍以及正在研究中但未发表的资料[16]。检索的外文数据应至少包括the Cochrane Library、PubMed、EMbase[17]。但检索发现，部分文章中并未对3个外文数据库进行全面检索。例如：文献[18-20]中，检索的外文数据库中不包括the Cochrane Library，甚至有个别文献[11]只检索了1个外文数据库，这会造成文献检索不全，最终影响整合结果的准确性。此外，除数据库检索到的文献，会议文献以及灰色文献也是系统评价纳入研究的重要来源，同时还要将指南、纳入研究的参考文献进行进一步检索[21]。但本次检索发现，研究中报告纳入灰色文献的文章很少，大多系统评价或Meta分析类文献未纳入灰色文献。此外，声明中提到应至少说明一个资料库的检索方法，包括所有检索策略的使用。但在护理期刊2020年发表的百余篇系统评价的文章中，仅有少部分文献提供了具体的检索方法，这会影响后期研究者对该主题进行进一步研究。

1.4.4 质量控制

质量控制要求在文献检索、确定文献纳入/排除、质量评价、资料提取、数据录入等过程中都要有2人独立进行, 如出现分歧, 则要进行讨论并由第3人裁定[10]。在本次检索与文献阅读过程中发现，所有文章均报告了文献质量评价中的质量控制，且均说明分歧解决的办法。此部分报告质量较好。

1.5 研究结果

1.5.1 文献质量评价

系统评价或Meta分析结果的可靠性与纳入研究的质量密切相关,只有从高质量的研究中才可能获得高质量的整合结果[10]。质量评价是判断研究结果真实性的前提，有无质量评价以及采用何种质量评价标准对于判断研究结果的真实性和可靠性十分重要。没有质量评价的系统评价或Meta分析的质量较低，还有可能误导临床实践。要防止评价过程中可能出现的偏倚以及由此导致的错误结论，就要严格评价纳入研究的质量，这样才可能得出较为客观的结论，为临床决策提供有益的指导[22]。本次检索发现，护理期刊中所有Meta分析或系统评价中均报告了质量评价方法及结果，但部分文献未列图表，仅进行了简单的文字描述。

1.5.2 研究选择

声明中指出应给出排除文献的原因，最好提供流程图。在查阅文献过程中发现，大多文献都做到了这一点，但仍有部分文献存在流程图不规范，未说明文献排除的原因等。有研究者对2018年我国护理期刊刊载的系统评价类文中的报告质量分析发现，259篇文章中仅138篇报告了筛选流程图[9]。而本次检索发现，仍有部分文献中未提供文献筛选流程图[12]，还存在提供的文献检索流程图不规范的情况。如文献[23]中，文献检索流程图中的数据存在错误；还有文献[13]中的流程图呈现不够规范。一般文献筛选流程图从上到下包括文献获取、文献筛选、文献排除及文献纳入步骤，作者应提高科学研究的严谨性，同时编辑应严格把关，指导作者规范表达，杜绝此类错误的发生。

1.5.3 结果综合

声明中明确提出，如果进行Meta分析，就要明确说明异质性检验的方法。异质性检验是系统评价/Meta分析类文献中非常关键的一环。一般情况下，异质性检验P>0.10说明各研究的异质性较小，一致性可接受, 可选用固定效应模型进行结果整合。但如果P<0.10,说明存在的异质性大, 研究者进行结果的整合应慎重。若合并资料有临床意义,可选用随机效应模型进行结果整合;但如果异质性严重,不建议进行Meta分析,而应寻找异质性的来源，异质性主要包括临床异质性、统计学异质性和方法学异质性[10]。本次检索发现，所有Meta分析类文章均进行了异质性检验，且大多文献呈现了Meta整合的结果及森林图，但也存在结果综合部分仅给了Meta分析的结果，未呈现森林图的情况。

1.5.4 研究偏倚

由于系统评价/Meta分析属于文献的二次研究, 在文献查找和选择过程中, 如果处理不当会导致结果与真实情况不符。发表偏倚是指阳性的研究结果较阴性的研究结果被报告和发表的可能性更大,一般情况下，阳性结果在审查时通过的概率更高,被引用的概率可能更大[10],这也是导致发表偏倚大的一个原因。目前，漏斗图法、Egger 回归法和 Begg 秩相关法发表偏倚等测量发表偏倚的方法较常用，但每个方法的适用范围不同，在实际应用中应予以注意[16]。例如：文献[11]的结果中描述到"本次Meta分析仅纳入19篇文献，研究数量较少，故未采用漏斗图对发表偏倚进行量化检验"，还有文献[12]虽然纳入了10篇以上的研究，但在结果部分并未进行发表偏倚分析且未说明原因；但也有研究[13]针对每项指标纳入的研究均采用漏斗图进行发表偏倚分析，但由于每项指标纳入的研究较少，采用漏斗图分析分析显然不恰当。提示编辑在审查系统评价/Meta分析类文章时，应注意审查该研究是否进行了发表偏倚分析，以及选用的发表偏倚的分析方法是否恰当。如果未进行发表偏倚或分析方法不合适，则应与作者沟通，建议其选择恰当的方法分析发表偏倚;若发表偏倚较大，最好与作者商量，建议其进一步完善检索策略，继续查找相关文献[16,24]。此外，发表偏倚的根本解决途径为：在医学伦理委员会或其他机构批准研究之际就将所有的随机对照试验进行登记, 且一些国际组织已经建立了此类登记系统。2006年，我国循证医学中心发起了成立 “中国临床试验注册和发表协作(Chinese Clinical Trial Registration and Publishing Collaboration,ChiCTRPC) ”, 这种管理新模式的创建和应用会进一步提高我国临床研究的透明度和质量、提高医学研究的公信度[10]。

1.6 讨论

1.6.1 证据总结

系统评价或Meta分析在进行结论推导时应注重科学性。但目前很多系统评价或Meta分析的研究者在结论推导时仅根据森林图的总效应值给出结论，并未充分考虑到原始研究的数量、质量、样本量等因素，检索策略、是否纳入了全部的相关研究以及原始研究的质量这些因素都会直接影响结论的科学性，而仅根据合成结果进行结论推导，则有可能得到与真实情况相悖的推导结果。因此，研究者在结论推导时应充分考虑以上因素，客观、严谨地陈述研究结果并做出合理的推论。文献[11]的结果中描述到“延续护理与常规康复相比，改善脑瘫患儿的日常生活能力效果最好”，而研究中使用“最”“第一”这种字眼时应慎之又慎。文献[13]中仅纳入了8篇英文文献，但在结论中指出研究结果可以作为证据支持，以利于该技术的应用和推广。显然，这些结论的描述不够恰当、准确。此类问题希望在作者撰写论文时引起重视，编辑在编辑编辑加工时也要避免犯类似错误。

1.6.2 局限性

声明中指出讨论部分应报告研究层面和结局层面的局限性，如偏倚的风险以及系统综述的局限性，如检索不全面、报告偏倚等。本次检索发现，大多数文献报告了该研究的局限性，但也有存在未报告的情况。如文献[12]中未对研究的局限性进行阐述。

1.6.3 利益冲突

系统评价应排除相关利益的冲突，保证系统评价结果的准确性。且目前越来越多的医学研究涉及医药企业的参与，潜在的利益冲突问题不可避免[25]。本次检索发现，部分文献有基金支持项目，但未发现有文献声明是否存在利益冲突，而会影响证据使用者在使用该系统评价或Meta分析时考虑潜在的利益冲突[26]。

2 建议

2.1 给研究者的建议

①重视文献的查全率，同时注意文献的查重率和查准率;多途径、多渠道地收集相关研究，除了各种权威数据库外，还要注意检索临床试验注册等级系统、纳入研究的参考文献等，此外，还要注意收集尚未发表的灰色文献，尽可能减少偏倚[10]；②在进行结果阐释时综合分析原始研究的数量、质量、样本量的大小、原始研究样本的基线特征等因素对于结果的影响，谨慎报告结果，尤其是阳性结果;③加强多学科团队合作，系统评价过程除了需要专业的医学知识以外，还涉及多个环节，建议在进行此类研究中，有循证方面的专家参与指导整个研究过程进行质量控制[26]；④在进行此类研究报告时，严格按照PRISMA声明的27个条目进行报告。

2.2 给审稿人及编辑的建议

①对于系统评价及Meta 分析方面的来稿，逐一比对PRISMA声明的27个条目，规范报告，提高报告质量。②逐一审查PRISMA声明的27个条目后，送外审专家进行同行评价，建议此类稿件专门送审给循证医学或者统计学方面的专家，如有需要，还需加送医学检索专家检查检索策略的敏感度和特异度[27]。③审稿专家谨慎看待此类来稿。有研究者指出， Meta分析主要适用于随机化对照试验结果的综合[4], 但也有研究者提出可纳入观察性研究的文献[28],但该文献发表后，即有学者提出反对意见。吴洋[27]也指出，目前Cochrane中尚未加入观察性研究，也未得到学者的广泛认可，但对于观察性研究的系统评价/meta分析应慎重。但目前观察性研究结果的系统评价和Meta分析也开展了很多，但观察性研究很难证明排除了一切偏倚，不可能完全去查混杂效应，因此可能产生统计学假象[3]。建议审稿专家仔细思考来稿的科学性及研究的意义。

3 小结

目前，系统综述和Meta分析类文献在专家评审时通过率较高，且大多期刊将其作为论著发表，故受研究者青睐，导致该类文献发文量逐年增高。但仔细分析发现，虽然每年发文量很高，但很少被应用于临床决策的制定中，且目前有部分文献因收集证据不全或者采用的统计方法有误，如果被应用指导临床实践，可能会造成不良后果，这也提示研究者及审稿专家应谨慎看待此类文献，辨证看待，避免误用和滥用。