超低及极低出生体重儿体温管理的研究进展

2021-12-02李仁凤

循证护理 2021年9期

熊蕾,李仁凤

重庆市妇幼保健院，重庆401331

入院低体温(admission hypothermia，AH)与早产儿新生儿时期相关疾病发生率密切相关[1-2]。有研究表明，入院低体温是早产儿死亡和坏死性小肠结肠炎(NEC)的独立危险因素[3]。随着早产儿体温管理理念的不断深入，最大限度地减少热量的散失以维持早产儿从母体娩出的常温(36.5～37.5 ℃)状态，成为早产儿临床体温管理的最佳实践目标[4]。近10多年以来，早产儿临床体温管理从单一保暖措施的研究，如环境温度、塑料包裹、加热床垫的应用、吸入加温加湿气体等，到开展系统化、规范化的体温管理策略，早产儿入院低体温得到改善，但超低和极低出生体重儿作为早产儿中的特殊群体，维持入院时常温仍极具挑战，有区别于一般早产儿不同的体温管理理念和实践。超低和极低出生体重儿低体温的发生有许多影响因素，如自身因素、产妇因素、产房温度设置、转运以及医护参与人员实施保暖措施的遵从率等。近年来，国外已有较多的研究将质量提升管理(quality improvement initiatives，QIs)纳入体温管理策略中，通过将体温管理策略与连续的效果评价联合，用于改善超低和极低出生体重儿入院低体温发生率，并取得了更加积极的效果[5-6]；而国内这方面相关研究较少。本研究就超低和极低出生体重儿低体温发生的现状、危害、影响因素以及体温管理的相关管理理念进行综述，供临床参考借鉴。

1 超低和极低出生体重儿低体温发生现状及危害

随着围产医学和新生儿复苏技术的不断发展和提高，医护人员对早产儿体温管理的不断深入，使其入院低体温高发生率得到积极改善；但超低和极低出生体重儿这一脆弱的群体，在不同国家地区入院低体温发生率仍较高且差异较大；杨春燕等[7]报道了超低出生体重儿入院时低体温发生率高达92.5%；万兴丽等[8]报道了胎龄<34(31.9±1.9)周早产儿入住新生儿科时低体温的发生率为56.6%；柳艳丽等[9]报道了极低出生体重儿低体温的发生率为66.3%；1项多中心现状调查显示，24所三级甲等医院新生儿重症监护室收治的超低和极低出生体重儿入院低体温发生率高达86.3%，与发达国家相比有较大差异[10]。2017年美国佛蒙特州牛津网络数据库对2009年—2016年1 112个新生儿重症监护室中存活12 h及以上的454 617例极低出生体重儿入院体温统计发现，入院低体温发生率逐步得到改善，从2009年的52.4%下降至2016年的38.2%；对28个中高等收入国家的988个新生儿重症监护室的数据统计显示，出生体重501～750 g和胎龄<24周的极不成熟早产儿低体温的发生率分别是22.1%和26.3%[11]。Wilson等[12]在欧洲11个国家进行的早产儿入院低体温预防策略队列研究发现，5 697例<32周早产儿中有53.4%发生入院低体温(<36.5 ℃)，其中有12.9%的温度低于35.5 °C。Mank等[13]报道<32周早产儿的低体温发生率为30%，De Siqueira Caldas等[14]报道<1 500 g早产儿低体温发生率为17.3%。因此，超低和极低出生体重儿入院低体温发生仍普遍存在，对全球医疗机构而言，进一步预防和降低超早产儿、超低和极低出生体重儿入院低体温仍有一定挑战性。

入院低体温与早产儿新生儿时期相关疾病发生率和死亡率密切相关。有研究证实，体温每降低1 ℃，死亡率增加28%[15]；Lyu等[16]对加拿大新生儿网络数据统计显示，9 833例<33周早产儿的入院体温与发生相关疾病(坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变、慢性肺疾病、脑室内出血)的不良结局呈非线性U型关系，而入院低体温与死亡率呈线性负相关，即入院体温为36.5～37.2 ℃时，其相关疾病的发病率最低，体温低或过热均导致不良结局，而入院低体温程度越高其死亡率就越高。Tay等[3]对1992年—2012年澳大利亚新南威尔士和首都辖区内10所新生儿重症监护室收治的7 018例23～28周早产儿的体温数据进行回顾发现，通过评估入院体温对极早产儿死亡率和短期发病率的影响变化趋势，入院低体温是超低出生体重儿死亡及新生儿坏死性小肠结肠炎的独立危险因素，入院时体温过低与极早产儿住院死亡率增加50%独立相关。De Siqueira Caldas等[14]的多中心回顾性研究认为，虽然超低出生体重儿无论临床表现好或差，入院低体温的发生都与早期新生儿死亡密切相关，但在其高死亡率组中发现，入院低体温是坏死性小肠结肠炎的有效保护因素，有悖于以往的研究报道及医学认识，笔者认为这一发现可能是一种统计现象，没有生物学意义，但也可能是一个值得进一步研究的重要发现，因为生物学的进化论可能会随着时间的推移而变化。

2 影响超低和极低出生体重儿体温的因素

2.1 自身因素

早产/低出生体重与低体温的发生密切相关，胎龄越小、体重越轻的早产儿越容易发生低体温，维持早产儿/低出生体重儿体温的正常，仍是目前全球医疗工作者面临的难题[17]。特别是超低和极低出生体重儿，由于其体表面积/体重比增加、皮下脂肪薄、皮肤屏障功能未成熟等特点，加之体温调节中枢功能不全，在出生后通过蒸发、辐射、对流和传导等散热方式导致体温快速下降[18-20]，而超低和极低出生体重儿比一般早产儿或足月新生儿的热损失更大。

2.2 产妇因素

早产儿低体温的发生是可以预防的。因此，明确引起低体温发生的危险因素及环节，对有效改善早产儿尤其是超低及未及低出生体重儿低体温的发生十分必要。

在产房做好产前相关因素的评估并将早产儿保持常温纳入新生儿复苏和出生后“黄金时间”管理中,对预防早产儿低体温预见性十分必要。Yu等[21]的1项多中心前瞻性队列研究显示，小于胎龄儿、剖宫产、5 min时低Apger评分和气管插管是超低出生体重儿低体温的危险因素。这些因素可能与妊娠期高血压综合症产妇产前使用硫酸镁有关，其副作用表现为肌肉松弛和呼吸抑制，增加新生儿复苏的需要和暴露于空气中的时间，从而引起低体温。因此，做好产前评估为新生儿复苏提前做好准备[7]。有研究显示，产前发热、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、单胎、出生胎龄、出生体重与早产儿体温密切相关[2]。胎儿宫内环境温度由母亲的核心温度决定。从理论上讲，预防母体体温过低可能有助于预防新生儿低温。有研究表明，通过预防行脊柱麻醉产妇在剖宫产分娩期间体温过低能够有效提高新生儿体温[22-23]；同样，也有研究证实，产妇高热与新生儿死亡率、新生儿惊厥以及新生儿脑病发病率相关，但积极降低发热产妇体温对新生儿的临床结果缺乏明确的影响[24-25]。因此，是否支持产妇体温的具体治疗建议的证据不足。

2.3 环境温度

当新生儿离开温暖、湿润的宫内环境，并遇到相对寒冷和干燥的环境时热量就开始不断散失。新生儿要维持与母亲相似的常温，要通过热量损失和热量产生之间的平衡来维持。热损失在极大程度上受到周围环境温度、湿度的影响，并以以下4种不同方式影响。①蒸发热量损失：从婴儿皮肤表面蒸发的水分，如当新生儿被羊水覆盖时暴露于温度相对较低的空气中时，羊水蒸发会带走其身体的热；②传导热损失：婴儿与周围环境和物体之间的直接接触，如当婴儿被置于寒冷的毯子时；③对流热量损失：婴儿皮肤温度与环境空气的移动之间的梯度，如当婴儿从母体分离运送至复苏台的过程，流动的空气带走婴儿身体上的热量；④辐射热量损失：婴儿皮肤与周围表面之间没有接触婴儿的梯度，如新生儿靠近寒冷窗户时的梯度[26]。

环境因素对维持早产儿，尤其超低和极低出生体重儿体温稳定极其重要，这里的环境不仅仅是指产房或手术室的空间环境，还包括与早产儿接触的物品以及空间环境的变化对其体温维持的影响。在新生儿复苏过程中，医护人员必须懂得如何利用热力学基本原理来保持早产儿体温的稳定。4种形式的热量损失速度和比例会随着不同早产儿和环境的变化而不同，理论上，可以通过外部的热辐射和热传导，尽管在有大量热损失或热辐射接收的情况下早产儿也能保持热量的平衡；然而，这样会导致快速的热量损失和热接收使其很快产生体温的不稳定和意外的高热，而目前并无相关研究环境变化因素对该类早产儿体温有无确切的影响。对于不同孕周早产儿分娩时产房温度如何调节，国内尚无统一标准。产房在小胎龄或低出生体重儿分娩时是否应将环境温度设置更高仍备受争议。国际复苏联络委员会(the International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR)2015年复苏指南建议，早产儿分娩时，产房温度应保持在25 ℃以上[27]；世界卫生组织推荐极低出生体重儿分娩时产房温度应保持在27 ℃[28]；本研究通讯作者参观学习的德国马格德堡围产医学中心和德累斯顿大学围产医学中心要求胎龄<28周早产儿分娩时产房温度设置至30 ℃。然而在实际临床工作中，有较多的医疗机构产房温度达不到建议的室温[29]。更高的室温有利于早产儿分娩后的体温维持，但室温超过25 ℃会增加工作人员和产妇的不舒适感[30]。Russo等[31]的研究结果显示，使用塑料薄膜、加热床垫等措施进行保暖，即使手术室室温设置在21～23 ℃，也不会增加早产儿低体温的发生率。因此，设置更高的室温对不同胎龄早产儿或超低和极低出生体重儿体温的维持是否有直接的影响和影响程度还有待进一步明确。

2.4 转运工具

有研究表明，44.0%～56.1%的超低出生体重儿在出生后5 min及转运途中会出现低体温(<35 ℃)[32]。随着国内新生儿转运工作的广泛开展，规范的转运流程是有效预防早产儿低体温发生的关键。超低和极低出生体重儿因其缺乏体温调节能力，对使用的转运设备提出了更高的要求，长途转运时，应使用配备呼吸机、监护仪、输液装置等生命支持设备的新生儿转运暖箱，该暖箱能直接固定在救护车上保障转运安全，并具有体温监测功能，能够有效地保证转运过程中体温的管理与监测，其缺点是入住新生儿重症监护室时需将早产儿移出放入多功能暖箱，这一过程会导致热量散失[33]。院内转运时，应使用集呼吸机、监护仪、输液装置等生命支持设备为一体，可直接与多功能暖箱连接的新生儿院内转运车进行转运，入住新生儿重症监护室时将多功能暖箱与新生儿院内转运车断开，继续使用该暖箱，减少更换暖箱操作，从而减少对早产儿的搬动和由此导致的热量散失。但新生儿院内转运车与新生儿转运暖箱价格较昂贵，无法在医疗机构，尤其是基层医疗机构广泛普及。在没有新生儿院内转运车或转运暖箱进行转运时，手术室或产房可自制婴儿转运包，陈红等[34]设计的全棉夹层材质制作的单肩背带式暖婴转运包，预热后使用，能有效避免转运途中早产儿低体温的发生。郭永丽等[35]的研究中，院外长途转运(总里程超过200 km)时，使用自制早产儿转运包结合一次性自发热包(产热时间可维持8 h)，在转运过程中为早产儿提供适宜的环境温度可达到保暖效果。Meyer等[36]的研究结果显示，对<32周，尤其是<28周早产儿在复苏和转运时使用加温加湿的气体能够将入院低体温的发生率降低35%。Te Pas等[37]研究表明，吸入加温加湿气体能将超低出生体重儿入院时平均体温提高0.5 ℃。因此，随着国内三级危重新生儿转运网络体系的建立，长途转运中早产儿低体温的发生率得到有效控制，而基层医疗机构对超低和极低出生体重儿的转运，建议实施宫内转运或联系危重新生儿转运中心进行转运[38]，以保证体温正常。

3 集束化体温管理策略对早产儿体温的积极影响

随着对多项单一体温干预措施的有效证明，业内医护人员对早产儿体温管理提出以集束化管理模式为主的体温管理策略，其主要通过集合有循证证据的保暖措施来维持早产儿出生后体温正常。郭永丽等[35]对早产儿的保暖给予了综合干预措施，包括：产房/手术室温湿度设置、辐射台及用物预热、聚乙烯塑料薄膜和加热凝胶床垫的使用、转运途中转运暖箱或转运保暖包的使用等集束化保暖措施，使得早产儿入住新生儿重症监护室时低体温发生率为49.71%。万兴丽等[8]提出黄金小时体温集束化管理模式，针对包括产房、转运途中以及入住新生儿重症监护室3个重要环节进行早产儿体温管理，将<34周早产儿入院低体温发生率由97.6%降至56.6%。尽管集束化体温管理模式对改善早产儿低体温发生率有较好的临床实践意义，但如前所述，对改善超低和极低出生体重儿入院低体温的效果仍不理想。有研究指出，尽管某一项有效的保暖干预措施或多项保暖措施对于早产儿体温的维持是有效的，但比起措施被实施的多或少，超低和极低出生体重儿的体温维持更注重每一项措施被执行的质量和细节，如复苏时，儿科医生听诊和实施其他复苏措施时注意保持塑料袋紧闭而不是敞开是维持体温正常的关键[39]。因此，对于超低和极低出生体重儿的体温管理不仅是体温策略的制定，更涉及策略实施的质量、人员的培训教育及持续的效果追踪评价，以期进一步改善超低和极低出生体重儿入院低体温的瓶颈状态。

4 持续质量改进管理对改善超低和极低出生体重儿入院体温的有效性

近10年间，国外医疗机构充分应用ILCOR和世界卫生组织推荐的常规保暖措施，包括：①选择一个温暖且空气对流弱的分娩区域；②新生儿娩出后放置在辐射保暖台上进行护理；③快速擦干新生儿皮肤；④不使用潮湿的无菌治疗巾；⑤用提前预热的帽子和包被包裹新生儿[27-28]，联合提高产房分娩时室温、加温加湿气体吸入、使用加热床垫、聚乙烯塑料包裹身体中的一项或多项体温管理策略，对改善超低和极低出生体重儿入院低体温发生率具有积极的效果[40-43]。随着全球对早产儿体温管理研究的不断深入，即使在一些发达国家医疗机构，超低和极低出生体重儿低体温的发生仍不能完全避免，是一个常见的问题。体温质量改进管理是将质量提升管理手段与超低和极低出生体重儿集束化的保暖措施相结合，连续性地利用PDSA循环(plan-do-study-act cycles)将体温数据分析过程与最终的效果进行不断优化改善，直至达到更加理想的管理状态，这成为改善超低和极低出生体重儿入院低体温的积极、有效的管理趋势[44]。尽管每项研究中新生儿重症监护室实施体温管理策略的方式不同，但通过体温质量改进管理对超低和极低出生体重儿入院常温的维持取得积极的效果。De Siqueira Caldas等[14]通过体温质量改进管理后极低出生体重儿入院低体温的发生率由37.2%降至14.2%；Pinheiro等[45]的研究对同样是极低出生体重儿的入院低体温发生率降至4.6%；Manani等[46]的研究结果显示，通过3个阶段的持续体温质量改进管理极低出生体重儿的入院低体温发生率甚至降低至零。持续质量改进管理强调多学科团队合作的重要性，多学科团队定期对体温管理实施流程存在的问题实时反馈并进行PDCA循环改进[47-48]，使最新调整的体温管理策略能够迅速有效的实施。其次，体温质量改进管理注重每位参与协作的医护人员的继续教育培训，强化工作人员对体温重要性的认识，通过监测实施保暖策略过程中每一项措施被执行完成遵从率[31，49]，来保证其最终的实施效果，也是衡量体温质量改进实施质量高低的有效指标。

上述体温质量改进管理的研究通过监测早产儿入院时的体温来明确低体温发生的可能环节，以此不断调整体温管理实施的策略来改善早产儿入院体温的效果，如在早产儿情况稳定的情况下，助产士在产房可以通过监测患儿的体温，根据体温测量结果是否过热或低体温来调整和改变体温管理策略的实施，以便得到最佳体温管理效果。因此，体温质量改进管理通过增加各个环节(转出产房前、转运途中、入院时)的体温监测来有效明确可能发生低体温的环节及问题，甚至入院体温这一指标的监测可能会成为早产儿尤其是超低和极低出生体重儿住院新生儿期疾病发生率的预测指标，还有待于进一步研究。