护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学研究进展

张慧颖,刘 彦

许昌学院医学院，河南461000

职业性肌肉骨骼疾患(work-related musculoskeletal disorders,WMSDs)是困扰护士的主要职业健康问题之一，可提高护士的缺勤率，减少护士工作时间，降低留职率，增加管理难度[1]。针对护士工作中的肌肉骨骼损伤，美国护士协会(American Nurses Association,ANA)发起了“小心处理运动”(handle with care campaign)，并在全国范围内实施了安全护理病人项目(safepatient handling and mobilization program,SPHM)，通过对护士工作环境进行工效学评估、进行教育培训、增加辅助设备和提升团队合作来减少护士职业性肌肉骨骼疾患[2]。工效学是通过对人与环境的相互关系进行研究，进而对工作场所、设备以及产品等进行改进，以保证人们安全、健康、舒适工作的一门科学[3]。对工作场所的工效学评估及改进可以减少护士的劳动负荷，降低职业性肌肉骨骼疾患的发生率[4]。本研究拟通过对护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学研究进行综述，为其预防及治疗提供依据。

1 护士职业性肌肉骨骼疾患研究现状

1.1 护士职业性肌肉骨骼疾患发生现状

护士职业性肌肉骨骼疾患发生率较高，最常见的发生部位为腰部。在1项研究中发现，护士在8 h轮班中累计举起1 800 kg吨的重量[5]。希腊护士职业性肌肉骨骼疾患患病率98.0%，腰部85.3%，颈部71.2%，背部70.7%[6]。在泰国的1项队列研究中，47.8%的护士报告了职业性肌肉骨骼疾患，其患病率随年龄、体质指数和工作时间的增加而增加[7]。2015年新疆护士职业性肌肉骨骼疾患总发病率为79.52%，主要为腰(64.83%)、颈(61.83%)、肩(52.36%)，年龄、手术室、重症监护室、门诊、麻醉科、每周工作时间>40 h是其危险因素；心理功能、身体疼痛、整体健康状况、充足的劳动力、财政支持、社会支持是其保护因素[8]。有研究指出,女性、有相关疾病史以及有心理问题的护士患病率高[9]。

1.2 职业性肌肉骨骼疾患相关理论

解释职业性肌肉骨骼疾患的理论较多，多为人体力学理论。多元相互作用理论认为骨骼肌肉损伤受到个体遗传、先天形态特征及心理社会等因素影响。差异疲劳理论则指出职业活动的不稳定性会造成伤害的沉积。累积载荷理论认为活动超过载荷和重复积的临界范围，损伤就会沉积。过度运动理论声称超过耐受极限的运动会导致损伤。

1.3 护士对职业性肌肉骨骼疾患的应对认知

护士个人应对职业性肌肉骨骼疾患的主要方式为在护理病人时寻求帮助、改进工作流程、定期运动等[10]。在芬兰的1项调查中，85.5%的受访者指出在病房中缺乏方便举起以及转移病人的设备；大部分护士了解工效学的知识，知道脊柱强化训练，56.6%的护士每天都在进行脊柱强化训练[11]。而在我国的调查中，有50.6%的护士不知道该如何运用人体力学；34.2%的护士在工作中运用了人体力学，但认为没有帮助；90.1%的护士表示对人体力学知识有需求[12]。我国护士对职业性肌肉骨骼疾患的工效学认知亟待提升。

2 护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学影响因素

2.1 职业因素

职业性肌肉骨骼疾患的发生主要与需要用力的工作有关，高负荷、负荷不对称、频繁举起、错误的姿势以及病人的特殊状况会导致护士发生职业性肌肉骨骼疾患。病人的身高、体重、体型及疾病状况都会对职业性肌肉骨骼疾患造成影响，如病人痉挛、脊柱损伤、术后、有引流管及静脉导管的置入等会增加护士发生职业性肌肉骨骼疾患的患病风险[13]。张莉等[14]使用快速暴露检查法(QEC)评价了临床护理操作项目的工效学负荷，发现翻身类护理操作项目处于高中等负荷水平，翻身有职业性肌肉骨骼疾患超高风险，卧位病人更换床单、搬运病人和叩背排痰为职业性肌肉骨骼疾患高风险行为。

2.2 环境因素

导致职业性肌肉骨骼疾患发生的环境因素有医院的布局不良以及相关辅助设备的缺乏等[15]。医院环境会限制护士进行护理操作的移动和定位，如在重症监护室护士需调试高处的监视器，医院的物品家具摆放及其他人员的存在有可能会导致护士采取损害性的姿势和动作等[16]。职业性肌肉骨骼疾患组织学相关因素包括重复性任务、工作日长、轮班和休息间歇的不足、缺乏训练。

2.3 心理社会因素

职业性肌肉骨骼疾患的心理、社会因素包括高感知的工作量、时间压力、低工作控制感、低的工作满意度以及工作-家庭冲突等[17]。有研究表明，疲劳为心理压力、角色压力以及工作姿势相关压力源导致职业性肌肉骨骼疾患的中介变量[18]。

3 护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学预防

3.1 护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学评估

对职业性肌肉骨骼疾患进行测定的工效学工具较多。美国国家职业安全与健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)提出，采取提举公式(lifting equation)来指导安全提举，该公式建议单个或多个提举任务的提举指数应低于1，提举指数大于2可预测腰痛，但是因该公式是根据理想的条件推导出来的，并不能很好地应用到护理操作项目中测算其工效学损害[19]。北欧标准化骨骼肌肉症状分析问卷(Standardized Nordic Questionnaire for the Analysis of Musculoskeletal Symptom)是目前国际上使用较为广泛的职业性肌肉骨骼疾患测评工具，有36个关于疼痛的问题，对颈部、肩部、下背部、肘部、手腕、手指、腿、膝盖和脚踝进行疼痛评估，可被用于不同人群职业性肌肉骨骼疾患的患病情况评估，其目前已被翻译成多种版本[20]。快速暴露检查(quick exposure check,QEC)系统是一种进行工效学负荷评价简单、快捷的方法，其评估部位包括背部、手臂、腕/手和颈部，该系统将他人评价与操作者的自评价相结合，综合考核操作者对工作负荷的反应[4]。快速全身评估(Rapid Entire Body Assessment,REBA)用于评估身体姿势，以确立工作相关骨骼肌肉危险因素，较适用于医疗保健服务业[21]。

针对护理工作特质，芬兰创立了一种半定量的测量方法：转运评估检查表(Patient Transfer Assessment Instrument,PTAI)，该方法调查职业姿势及工作技能，已通过国际标准化组织(ISO)的基础评估，共包含15个评价因素，其中9个因素可以通过评估员对受试者工作方式的观察获得，6个因素通过对受试者的采访获得，是一种可靠的、在规定护理单元内进行提举风险评估的工具[22]。张莉等[23]研制了护理人员职业性肌肉骨骼疾患防护相关知识、态度、行为和组织支持调查表，该量表信效度较好，可以为相关现状的研究提供支持和依据。3D SPSS软件也可以应用于职业性肌肉骨骼疾患的测评中，如Gutiérrez等[24]使用3D SPSS软件对工作状态进行模拟，测算出脊椎的压缩力及前后剪切力的峰值，认为脊柱的压缩和剪切力极限分别为2.8 kN和0.3 kN。目前，使用肌电图测量肌肉的荷载以及建立力学模型进行职业性肌肉骨骼疾患的测定也较为流行[25]。

3.2 护士职业性肌肉骨骼疾患的工效学干预

美国劳工部职业安全与健康管理局(Department of Labor Occupational Safety and Health Administration,OSHA)发布工效学规则指导工作场所设计及进行工作改进[26]。英国皇家护理学院(The United Kingdom′s Royal College of Nursing,RCN)曾指出，只有在不涉及提举服务对象的大部分或全部体重的情况下，人工协助才能进行[27]。澳大利亚护理协会的“无受伤提举”项目(no lift,no injury)因护理工作场所中繁重及频繁的提举工作，认定护理为高职业风险的工作[28]。

对护士职业性肌肉骨骼疾患的干预目前多为工效学整体干预。如Ratzon等[29]采用工效学模型分析护士、护理工作和工作场所，帮助护士建立正确的活动模式，进行知觉运动学习。以色列一家医院实施物理治疗师驱动的工效学干预模式，建立了工效学跨学科团队，降低了员工职业性肌肉骨骼疾患发生率[30]。

3.3 相关辅助器械

使用辅助设备可减少护士由于工作损伤而引发的治疗费用以及更换护士、培训新员工、修改工作条例所需要的额外支出，可降低护士工作疲劳，提高工作满意度。目前，可帮助护士进行护理操作的器械有天花板升降系统、电动床移动器(stamina lift bed mover)、充气横向辅助装置(inflatable lateral-assist devices)、低摩擦力的横向搬运辅助装置(friction-reducing lateral-assist devices)、换乘椅(transfer chairs)及步态带(gait belts)等。天花板升降系统用于提升和转移活动能力高度受限的病人，降低护士腰椎的压力，使肌肉最小限度的活动[31]。移动床时电动床移动器降低护士的脊柱负载及倾斜度，减少职业性肌肉骨骼疾患的发生率[25]。在使用这些设备前，应对护理工作进行工效学评估，将这些设备作为改进的一部分，即先进行高风险单元的工效学评估，再进行设备投资，继而进行病人护理计划的改进。制约辅助设备应用的主要问题为成本，需进行成本效益分析，以推动其使用。

3.4 针对职业性肌肉骨骼疾患的护理教育

进行安全护理、减少损伤、进行护理力学的教学一直都是院校老师的工作，但是其均是基于理想的工作环境而进行的，难以转化为有效的护理实践[32]。如在护理课程中加入工效学研究及其示范应用的内容，使护生对工效学的危害有识别意识，将会对护士的执业产生深远的影响。

4 小结

护士职业性肌肉骨骼疾患患病率较高，工作的类别、医院的环境、工作组织方式、个人的社会环境、心理因素都会对其产生影响。对职业性肌肉骨骼疾患的干预多为从工效学角度进行测评、改善医院环境、建立安全工作模式、提供辅助设备、进行物理治疗和进行相关运动等的全方位整体干预，而针对职业性肌肉骨骼疾患的院校教育较为欠缺。