黄文政教授参芪地黄汤验案举隅

雷洋洋 徐致远 黄文政 杨洪涛△

慢性肾病发病特点有“三高”“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低[1]。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%，知晓率却不足5%[2]。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变，其他的继发性慢性肾病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限，导致我国慢性肾病的防治工作形势面临严峻挑战。

参芪地黄汤始载于清代医家沈金鳌编纂的《杂病源流犀烛》：“大肠痈,溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”“小肠痈，溃后疼痛淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤”。原文阐述了参芪地黄汤为治疗肠痈溃后气血虚损的补益方剂，原方由黄芪、人参、生地黄、山药、茯苓、牡丹皮、山萸肉等药物组成，本方在六味地黄丸基础上去利水之泽泻，加入补气养血、益卫固表之人参、黄芪而成。六味地黄汤滋补肾精，加入人参、黄芪增强益气之效，为气阴双补的代表方剂。方中黄芪、人参、山药、茯苓等补益脾肾，重用黄芪为君药，健脾补肾、益气固表，能“补诸虚不足，益元气，壮脾胃”；人参为臣药，补中益气、生津补血；君臣相辅相成，合补益脾肾、生津养血之功。茯苓味甘，益脾逐水、健脾升阳；山药健脾滋肾，固精；山萸肉补肝养肾。此外，在药理学研究中发现，黄芪具有抗炎、降脂、调节免疫、促进水钠代谢的作用；人参、山药、山萸肉可提高机体免疫力；生地黄、茯苓、泽泻、牡丹皮具有降低血压、保护心脑血管、调节细胞免疫、增强巨噬细胞吞噬功能的作用[3]。全方有益气养阴，滋肾健脾之功，可用于治疗各种证属脾肾不足、气阴两虚，症见头晕目眩，腰膝酸软，低热倦怠，手足心热，短气易汗，舌偏红少苔，脉沉细或细数无力的慢性肾脏疾病[4，5]。

黄文政教授，天津中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师。曾任天津中医学院第一附属医院副院长、内科主任，世界中医药联合会肾病专业委员会会长、名誉会长，中华中医药学会肾脏病专业委员会副主任委员等职务，全国名老中医。黄教授师从津门名医柴彭年教授，从医、从教50余载，学验俱丰，尤在中医药防治肾脏病领域积累了丰富的临床经验，善于运用古方，又不拘于原方，而是根据患者情况灵活化裁，每获奇效。黄教授鉴于多种肾脏病的中医病机以气阴两虚证为重的特点，将参芪地黄汤作为“异病同治”的基础方剂，并根据不同肾脏病的临床表现，结合患者素体及临床症状的差异，灵活加味，独具特色，而成加味参芪地黄汤系列方剂。余有幸随师学习，获益良多，现就黄文政教授运用参芪地黄汤加减化裁治疗肾脏疾病诸多虚损证候经验略述如下。

1 慢性肾功能衰竭

各种慢性肾病迁延日久，可进展至慢性肾衰竭，根据其临床表现，可归属为中医学的“关格”“虚劳”范畴，黄教授认为其病机为脾肾亏损，浊邪不减，因久病必瘀，瘀血、湿热阻滞肾络，肾气不固，封藏失职，致精微物质不能经脾上升到上窍，重浊废物无法经肺的肃降流入下窍，因此扶正祛邪为总治则，调整脾肾是根本，通腑泻浊、活血化瘀给邪以出路，益气、利湿、降浊并用，做到补清兼顾[6，7]，临证选用参芪地黄汤加减，补益脾肾、益气养阴，活血祛瘀降浊。

验案董某，男，69岁。2012年4月10日初诊。蛋白尿10年、肾功能不全1年。初诊：患者10年前因冠心病体检发现蛋白尿、高尿酸血症，未予重视。查肾功能示：尿素14.1 mmol/L，肌酐258 μmol/L，尿酸 333 μmol/L；尿常规示：尿蛋白2+、尿潜血+，可诊断为“慢性肾衰竭”。刻下症见：近一周晨起眼睑浮肿，腿肿晚上明显，小便泡沫多，周身乏力，精神弱，舌红苔薄，脉沉细。中医诊断：水肿，证属气阴两虚，络脉瘀阻，浊毒内蕴。治宜益气养阴补血，祛瘀通络，利湿化浊。方拟参芪地黄汤加减。处方如下：生黄芪30 g，党参20 g，当归15 g，熟地黄15 g，生白术15 g，山药 30 g，茯苓30 g，泽泻30 g，肉桂10 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，茜草20 g，益母草20 g，汉防己20 g，蝉蜕 10 g，僵蚕10 g，萆薢30 g，覆盆子30 g，大黄(后下)5 g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：浮肿明显减轻，疲乏减轻，精神好转，舌质红，苔薄黄，脉弦滑(反关脉)。复查肾功能示：尿素10.5 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿酸243 μmol/L；尿常规示：尿蛋白(1+)、尿潜血(+)。处方：前方加丹参30 g，川芎20 g，加强活血祛瘀通络之功。14剂，水煎服，日1剂。服后患者诸症悉减，精神佳。

按：肾衰患者，肾络瘀阻，新血不生，《素问·至真要大论》指出：“疏其血气，令其调达，而致和平”，故配伍血中之气药川芎共奏活血行气之效；慢性肾衰患者正气多虚致腑气不通[8]，运用大黄治疗肾衰已成为常规，有研究表明[9]，大黄可降低尿素氮、降解血中分子含氮化合物等，促使体内毒物排出和减少其毒害，改善肾功能等作用，因此黄教授常在扶正基础上联合攻下法，加大黄及大黄炭以通腑泄浊，以改善患者临床症状，延缓肾功能进展。

2 糖尿病肾脏病

糖尿病肾脏病属于中医“消渴”“水肿”“尿浊”范畴，统称为消渴肾病，是糖尿病常见的并发症，起病隐匿，一旦出现蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全等，则疾病已进入临床中晚期[10]。黄教授认为，消渴迁延日久，津亏气耗，脉络失养，伤及脾肾，可致气阴两虚，气机推动无力，脉道不充，血脉运行不畅，最终导致阴阳两虚，同时伴随瘀血阻滞，进而转变为消渴肾病；而糖尿病性肾病肾小球硬化在病理上以细胞外基质增生为特点，属于久病瘀血入络，肾络受阻[11，12]。其临床症状可表现为神疲乏力，腰膝酸软，畏寒，手足心热，咽干口燥，小便频数，大便溏薄或干结，下肢浮肿等症，此时“三多”症状不明显，但神疲乏力突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，是故临证多应用参芪地黄汤联合桃核承气汤加减以益气养阴活血。

验案王某，女，49岁。2011年6月25日初诊。2型糖尿病8年，疲乏、消瘦2年，刻诊：乏力、口苦、尿黄、消瘦，舌淡胖嫩，脉细数。查尿常规示尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量4.5 g。中医诊断：消渴肾病，脾肾亏虚，气阴两虚，瘀血阻络。治以益气养阴、健脾补肾、活血化瘀，药用黄芪30 g，山药30 g，苍术30 g，玄参 30 g，生地黄30 g，黄连15 g，丹参30 g，葛根30 g，桃仁10 g，酒大黄10 g，地骨皮30 g，砂仁10 g。共7剂，水煎服，日1剂。二诊：前方尽剂，疲乏、口苦均减，余同前状，舌红苔少，脉细弦。前方加桂枝5 g，甘草10 g，当归15 g，金银花30 g，增黄芪至60 g。7剂，水煎服，日1剂。三诊：疲乏少力减轻，汗出多，舌红苔薄，脉细。前方加穞豆衣30 g，麦冬15 g，知母10 g，去砂仁。7剂，水煎服，日1剂。四诊：证如前述，大便2日一行，欠畅，舌红苔少，脉细弦，前方去酒大黄，加紫菀 30 g，生大黄10 g，麻仁15 g，郁李仁15 g。7剂，水煎服，日1剂。前方尽剂，患者疲乏轻，汗出少，大便畅，诸症缓解，尿常规示：尿蛋白(±)，24 h尿蛋白定量1.5 mg。

按：全方以补为主，佐以活血通络、逐瘀解毒、活血之品。方中黄芪、党参益气健脾补中、助血生化；黄芪味甘性温，具有补气固表、利尿托毒生肌之效；生地黄凉血养血、养阴生津；山萸肉补肾益肝、涩精；山药为药食同源之品，可益气滋阴、益脾阴补肾固精，达平补三阴之效；泽泻配熟地黄降浊泻肾，防止补药之腻滞；牡丹皮以滋肝肾；茯苓淡渗利、滋脾阴；桃仁味苦甘性平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉、通阳化气，可助桃仁活血祛瘀，防大黄寒凉凝血之弊。本例患者，气虚、阴虚、血瘀、津亏并见，汗多加用穞豆衣；便秘用大黄，并加紫菀、麻仁、郁李仁润下。在治疗血瘀时，加用桃核承气汤，是黄教授治疗糖尿病肾病的常用思路。

3 肾性贫血

肾性贫血是由于肾功能受损尤其是肾小球滤过率低于30 ml/min或血清肌酐(Scr)浓度高于300 μmol/L且血红蛋白降低时导致的正色素正细胞性、增生低下性贫血。本病是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症，也是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素[13]。黄教授认为其病机为肾病日久，脏腑功能失调，水湿、湿热、热毒、瘀血等病理产物滞留，气阴两伤而致血虚[14]，故应采用参芪地黄汤加减治疗。

验案李某某，患者，女，76岁。2013年6月17日初诊。高血压病史30余年，肾功能不全、肾性贫血病史10年。刻诊：双眼睑结膜苍白，疲倦乏力，腰酸，双下肢凹陷性水肿，小便泡沫多，夜尿频多，大便干。舌体胖大，舌暗苔白腻，脉沉弦。查肾功能：血肌酐400 μmol/L、尿素氮19 mmol/L；血常规：红细胞2.79×1012/L、血红蛋白70 g/L。中医诊断：虚劳，气阴两虚，湿瘀互结。治以补脾益肾，利湿祛瘀。方用生黄芪30 g，党参15 g，生地黄10 g，山萸肉15 g，山药15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽兰15 g，墨旱莲30 g，桑寄生30 g，生薏苡仁30 g，当归10 g，蚕砂10 g，丹参 30 g，莪术10 g，石韦30 g，决明子6 g。水煎服14剂。二诊：水肿明显减轻，乏力好转，大便通畅，每天1次，小便泡沫减少，夜尿2～3次。舌淡暗，苔白，脉弦滑。继用前方加减，去猪苓，加金樱子10 g，枸杞子10 g。14剂。后继续应用该方加减治疗2个月，患者诸症缓解，血肌酐控制在200～280 μmol/L，查血常规示红细胞2.79×1013/L、血红蛋白105 g/L。

按：黄教授针对肾性贫血提出“补肾填精温阳为纠正肾性贫血之要领”[15]。方中黄芪、党参大补元气，气生血长；熟地黄、枸杞子、当归、山萸肉等滋肝补肾、益精血；山药、白术补脾气，助黄芪、党参以济生化之源，加用石韦佐治党参、黄芪之温热之性。全方用药有度，补中有泻，泻中有补，益气养阴而不腻不燥。

4 肾病综合征

肾病综合征归于中医学“水肿”“虚劳”等范畴，属免疫系统疾病，存在疾病反复发作的特点，需用激素长期治疗，久服激素使体内阳热亢盛[16]，同时应用利尿剂，易耗伤肾精阴血，伤阴耗气，气阴俱亏，而随着阳热之药的撤减，湿热之证也逐渐减轻，表现为气阴两虚，轻度湿热，黄教授辨证论治，此时选参芪地黄汤加味以益气养阴。

验案陈某某，女，64岁。2011年12月16日初诊，主因“水肿1个月，加重1周”就诊；既往肾病综合征病史10余年，1个月前由于劳累后复发，出现双下肢水肿进行性加重，渐至胸腹，伴腹胀、憋气，予利尿剂，双下肢水肿减轻，就诊于黄教授门诊时查血浆白蛋白为15 g/L，尿蛋白3.5 g/24 h。刻下诊：患者腹胀，周身乏力，不思饮食，双下肢水肿，舌体瘦小，舌质红苔少，脉细弱。中医诊断：尿浊病，辨证为脾肾不足，气血俱虚。治以健脾益肾，补气养血。处方用生黄芪30 g，党参20 g，当归15 g，熟地黄20 g，山萸肉20 g，山药30 g，白术15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，甘草10 g，淫羊藿30 g，鹿角胶(烊化)15 g。14剂，水煎服200 ml，日1剂。二诊：水肿大减，腹胀已经消失，胃纳转佳，身体状态明显好转。检查：血浆白蛋白为23 g/L，改茯苓为30 g，泽泻15 g，加肉桂6 g。三诊：水肿已经消退，腹胀也消失，饮食大增，无其他不适。原方减少利水之品继续服用，以补养气血。

按：黄教授治疗肾病综合征注重益气健脾，从中焦入手，调理脾胃，运化水湿[17]。患者久病，气血已虚，故有腹胀，此时不可破气行水，唯补气养血，温健中焦，培补肾元。本方中黄芪、党参伍用，治疗气虚乏力，中气下陷，气血两虚；当归、熟地黄、山萸肉、山药为温肾滋阴之良方；配淫羊藿补肾强筋，鹿角胶益精养血。二诊时，水肿大减，中焦渐强，故利水之余，加肉桂温阳化气以助利水。三诊水肿已退，故以调养气血为宜。本案中黄教授因黄芪甘温，有助热耗阴之弊，在疾病治疗初期，激素用量较大时，故注意黄芪使用的剂量，且依证酌加知母、黄柏、土茯苓、苍术、藿香、佩兰等滋阴清热利湿之品，全方配伍精妙，收效甚佳。

5 结论

肾脏疾病可归属于中医学“尿浊、淋证、腰痛、水肿、虚劳、关格、阴阳毒”等范畴。众多肾脏疾病虽属不同，但因病程缠绵，迁延难愈，反复发作，故肾病日久，多是以气阴两虚证最为多见。参芪地黄汤组方合理，构思精巧，契合多种气阴两虚型肾脏疾病的病机特点，方中诸药合用，相辅相成，共达益气养阴、补肾填精之效，黄教授不拘于古方，辨证精细，用药灵活，同时结合现代医学研究，注重活血化瘀，临证时随证加减，往往收事半功倍之效。