李应东教授治疗窦性心动过缓临证经验及验案举隅*

吕娅宁 宿 敏 赵信科 蒋虎刚 李应东△

李应东教授是甘肃省名中医，博士研究生导师，岐黄学者。从事中西医临床、教学与科研工作30余载，对中西医结合治疗心脑血管疾病有丰富的经验及独到的见解。在治疗疾病中尤其崇尚阴阳、“法于阴阳”，现将其临证治疗窦性心动过缓经验总结如下。

1 从阴阳立论 心肾同调

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。明代张景岳《类经图翼》认为“五行之理,交互无穷，……变虽无穷，总不出乎阴阳”。人体是阴阳协调平衡的统一体，即所谓“人生之本，本于阴阳”，故李教授认为慢性心律失常中医辨证当首辨阴阳。《素问·六节脏象论》曰：“心者，生之本”，又“心主血脉”，心阳为“心主血脉”的动力源泉，心阳的温煦和推动作用维持心脏正常搏动。心阳根于肾阳，如《素问·五脏生成论》云: “心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。随着年龄增长，脏腑机能逐渐衰退，心肾阳气不足，鼓动无力使血行迟涩脉率减缓，故其病机以心肾阳虚为本，在治疗上当以温补心肾为主。

2 注重安神敛神 形神同治

《素问·灵兰秘典论》谓：“心者，君主之官也，神明出焉”。《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。心有“主血脉”和“藏神”的功能，心阳不振一方面可致心神浮越涣散，进而神不内守，惕惕不安；另一方面，心之阳气不足运血乏力，可致心神失养，表现出心悸、心神不宁，甚则精神恍惚、健忘，因此在治疗中形神同治，常用酸枣仁、合欢皮、首乌藤、龙骨、牡蛎等安神、敛神之药调养心神。

3 分期论治 标本兼治

李应东教授认为，疾病发展是动态演变过程，治疗时也应分期缓慢图之。心动过缓的病机为心肾阳气不足，心肾阳虚致水寒内生，不能温运血脉使血脉凝滞，又心阳虚损，行血无力而血行缓慢，停而为瘀，如《医林改错》所载: “元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”， 故临证治疗常先扶其阳而后通其瘀滞，标本兼治，以期气血阴阳平和、互根互用，达到恢复心律之目的。

4 验案举隅

归某，男性，56岁，2020年月2日15初诊。患者诉1个月前无明显诱因出现头晕、全身疲乏、双下肢酸困无力、活动后气短、活动耐力下降，遂就诊于当地医院，查常规心电图示：窦性心律，心率49次/min；动态心电图示：24 h心搏总数71264次，窦性心动过缓并不齐，平均心率50次/min，最慢35次/min，最快98次/min，房性早搏615个，心率<50次/min占总心率的45.5%。余检查未见明显异常。患者临床症状显著，建议置入起搏器治疗，但患者未同意，遂就诊于甘肃省名中医李应东教授处。当下症见：间断心悸、心慌，气短，头晕，稍活动即加重，面色无华，神疲，倦怠乏力，双下肢沉重、酸困无力，语声低微，背部怕冷，饮食及睡眠正常，二便调，舌质淡暗，苔薄白，脉沉迟无力。患者诉既往体健，无其他疾病史。复查心电图示:窦性心律，心率48次/min，交界性逸搏。脉症合参，中医诊断：心悸病，心肾阳虚兼血瘀证。治法为温阳益气、和血通脉，给予真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方如下：淡附片12 g，白芍20 g，白术10 g，生姜10 g，茯苓20 g，桂枝15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，熟地黄20 g，大枣10 g，淫羊藿15 g，仙茅12 g，丹参30 g，酒黄精15 g，炙黄芪30 g，山萸肉12 g，党参25 g，炙甘草6 g。配方颗粒7剂，每日1剂，每日2次，开水冲服。

2020年2月22日二诊：患者诉心悸、疲乏无力、怕冷较前改善，余症状未见缓解，监测心率为45～50次/min，纳食及睡眠正常，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉迟。复查心电图：窦性心律，心率49次/min。在上述方药基础上加麻黄3 g，细辛6 g。继服7剂。

2020年2月29日三诊，患者诉上述症状明显改善，心率50～58次/min，稍有下肢酸困，余无不适，舌质淡红，苔薄白，脉缓。上方去龙骨、牡蛎，加益母草20 g，桃仁10 g，枳实12 g。予14剂继服。

2020年3月14日四诊，复查动态心电图示：窦性心律，24 h心搏87840次，心率最快89次/min，最慢47次/min，平均61次/min，房性早搏24 h 126次。效不更方，继续以上述方剂14剂以稳固疗效。随访2个月，患者未再复发。

按：真武汤出自《伤寒论》，主治少阳病过汗损及肾阳及少阴病邪气渐深，肾阳日衰、水气内停之证[1]。李应东教授认为窦性心动过缓的主要病机为心肾阳虚，人身之阳气以肾阳为本，如“五脏之阳气，非此不能发”。肾之阳气不足，心阳亦不足，此病证虽与真武汤证症状不一，然病机相同。李教授谨守病机，主方以“真武汤”加减温补心肾、助阳化气，合桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、安神定悸，以达到形神同治，加活血化瘀之药标本兼治。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气”，故用黄芪、党参、酒黄精合附片、桂枝等温阳益气。方中桂枝汤调和营卫，有“损其心者，调其荣卫”之旨，并且桂枝汤加入黄芪，又有黄芪桂枝五物汤之和血通脉之意。研究表明桂枝汤能够直接兴奋心脏从而增强心肌功能,这与桂枝汤中医理法中具温经通阳的功效是一致的，且桂枝、甘草配伍能提高心阳虚证大鼠心肌组织能量代谢酶活力[2,3]。心阳不振，恐心神不敛而浮越耗散，因此加龙骨、牡蛎固涩潜镇浮阳，使神能内守，合大枣安神定悸[4,5]。酌加淫羊藿、仙茅温补肾阳肾精增强温阳之力，丹参活血通络，熟地黄、山萸肉养阴，以阴中求阳，并且山萸肉可制附片之毒。诸药配伍，有温阳益气、养阴活血、安神定悸之效，标本兼治，使气血阴阳调和，脉气得复，四肢百骸得养。二诊，患者症状虽稍有改善，但心肾阳气仍不足，不能鼓动气血运行，故加少剂量麻黄、细辛，配附片温阳驱寒，合桂枝以鼓动心气心阳，使血行脉通。多项临床观察发现麻黄附子细辛汤对各种缓慢性心律失常效果肯定[6-8]，药理研究亦证实附片、细辛均具有强心作用，能使心肌收缩增强，心率增快[9,10]。三诊，经前方治疗，患者虽心肾阳气渐复，但血中瘀滞未除，故去龙骨、牡蛎收敛之品，加益母草、桃仁、枳实等以活血通脉、理气行滞，共达通阳、散寒、行滞之效。四诊，患者心肾阳气基本恢复、血中瘀滞渐除，脉平和，效不更方。本案例体现了李应东教授治疗窦性心动过缓心肾同治、形神同调、标本兼治的基本思想，具体治疗中以温补心肾阳气为主，“温者，和也，养也”，强调既不能以一派温燥之药伤精耗液，也不能过用补益之品助湿生痰，温阳同时兼益气、活血、安神，气血阴阳同调；更强调治疗的不同阶段、病情演变的不同时期气血阴阳偏重不同，遣方用药亦有所不同，谨遵《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想。