1例胃癌患者输液港并发导管堵塞的原因分析及护理对策

韦柳媚 牙兰珠 陆资妍 肖周萍

（河池市第一人民医院，广西 河池，546300）

完全植入式静脉输液港(TIVAP)，简称输液港,是一种植入患者皮下并能长期留置在体内的闭合静脉输液装置,主要由供穿刺的注射座和中心静脉导管系统组成,可用于输注各种药物、血液及营养支持治疗等[1]。静脉输液港具有静脉保护、并发症少、切开位置隐蔽以及日常护理频次低等优点，已成为癌症患者输注化疗药物的首选静脉路径［2］。输液港的应用中，目前仍存在使用方法正确把握和维护的问题，若使用不当，易引发多种并发症，部分患者甚至因为并发症的出现而失去了最安全、高效的输注通道甚至丧失生命。因此分析导管堵塞原因，并实施护理非常有必要，本研究针对上述问题进行下述报道。

1.临床资料

1.1 一般资料

患者,女性,46岁,胃癌全切术后病人,于2020年11月收住院,入院后每天持续需要输注营养液补充营养，进行化疗方案。经评估与沟通，患者要求进行置入输液港术，11月16日护士在给患者补液时打开输液调节器液体滴入非常缓慢，回抽无回血,轻推有较大阻力。立即通知本人、静疗小组成员，经重新穿刺,无法抽到回血，推注液体有阻力较大，给予胸片定位提示导管无移位,考虑部分管道堵塞，经几小时处理后通管成功，成功保留导管。2020年2月2日输注营养液结束后未能及时封管导致血液返流，推注液体有阻力，完全无法推注液体，请静疗小组会诊,重新穿刺,仍回抽无回血,予采用尿激酶加用三通溶栓处理仍无法推注液体，给予胸片定位提示导管无移位,确认导管完全堵塞。

1.2 方法

确认导管部分堵塞后,通过静疗小组会诊和主管医生讨论后,无溶栓禁忌症,2h后开始通管。取下肝素帽接头,严格消毒输液港导管接头,将三通管预冲碳酸氢钠原液后连接输液港导管接头。三通管直端关闭后连接装有碳酸氢钠原液的注射器,三通管侧端连接20mL空注射器,用力回抽形成负压后关闭三通管侧端,然后迅速开放三通管直端,碳酸氢钠原液因负压进入输液港导管,关闭三通管直端15min,用三通管侧端的空注射器回抽,若无回血,可反复进行。见回血后回抽10mL以上血液弃去,再用20mL生理盐水脉冲式冲管,10mL肝素钠稀释液(100U/mL)正压封管,接肝素帽接头。切忌自行盲目溶栓,在导管未通前不可先用力推注液体,以免将血栓推入血管。

确认导管完全堵塞后，无溶栓禁忌症,将三通管预冲尿激酶稀释液连接输液港导管接头。三通管直端关闭后连接装有碳酸氢钠原液的注射器,三通管侧端连接20mL空注射器,用力回抽形成负压后关闭三通管侧端,然后迅速开放三通管直端,碳酸氢钠原液因负压进入输液港导管,关闭三通管直端15min,用三通管侧端的空注射器回抽,患者使用尿激酶溶栓。

2.原因分析

2.1 患者及家属因素

本例系肿瘤胃癌患者，胃全切术后患者，皮肤较菲薄，血液循环、营养较差，加之患者在置港前已采用PICC、多次行化疗、免疫治疗及抗血管生成治疗，自身抵抗力显著降低。患者维护认知度低、护理意识淡薄,依从性低,未按标准给予导管维护，依从性差，增加了堵管的风险。

2.2 护理人员因素

医护人员宣讲不到位、冲管次数不足或者不当。护理人员未按期维护导管。导管内壁与血管内膜相比较粗糙，如不按期维护，导管在留置过程中，极易出现血液反流，使其积聚在导管内。

2.3 导管因素

其导管使用的时间越长，药物或血液沉积在导管内壁，最终导致堵塞。

2.4 药物因素

由于患者做过胃全切除手术，留置造瘘口，进食量少，常需要输入高营养液体维持机体需要，人血白蛋白、脂肪乳均为肿瘤化疗患者常用的营养物质，其在输入中常会附壁沉积。目前有明确证据的相关化疗药物有铂类、蒽环类、紫衫醇类、烷化剂等。该患者进行铂类化疗。

3.护理对策

3.1 导管护理

完全胃肠外营养患者输入营养液时最好使用输液泵控制流速,推荐患者适应后的流速为125ml/h。治疗周期较长的肿瘤患者，应充分冲洗导管，黄翠红等对200例患者进行改良维护有效降低堵管发生率：即在停止输液1个月时来我院维护:用30 m L肝素钠溶液(100 U/m L),先用20 m L正压脉冲注入,余10 m L边注射边后退后正压封管。维护1次/月。在输液连续期(输液间隔时间24 h内)：治疗前用20 m L肝素钠溶液(100 U/m L)脉冲式静脉推注,两种药物之间用10 m L生理盐水冲管;治疗结束后,先用20 m L生理盐水脉冲式静脉推注,再用10 m L肝素钠溶液(100 U/m L)正压封管。因此护理人员应严格使用正确的冲管液、冲管容量及冲管频率[3]，采用脉冲冲管和正压封管，严格遵守药物的配伍禁忌，同时在使用期间更换药物前后及时冲管，应避免因药物配伍不当而相互作用产生沉淀，造成导管堵塞。

3.2 有效管理

严格按照2016版美国静脉治疗实践指南进行脉冲式冲管：以短暂停顿的脉冲式冲管技术，护理人员加强巡查,并且要熟练规范的掌握维护输液港的方法。首先对护理人员进行输液港使用及维护标准、流程、操作及基础理论等全面统一专业的培训,加强对输液港流程和操作的认识,必须做到规范严谨。制定流程和制度。加强对使用输液港病人的巡视,可以帮助护理人员及时发现问题并立即采取措施,对导管维护进行监督,并将督查的内容进行反馈,对照流程,找出缺点与不足,制定有效措施,积极整改,保持输液港护理质量的持续改进[4]。

3.3 加强宣教

对患者定时进行健康宣教,科普输液港知识,帮助患者减少恐慌,增加治疗效果。应定期对患者及照护者开展系统、科学、有效的健康教育,以提高其对输液港的认知和自我管理能力。

3.4 心理护理

输液港的置入价格较高,发生导管堵塞等并发症时,输液港的继续使用及血栓为患者带来的各种风险,也会对患者及家属造成严重的心理负担及额外的经济压力。加之导管溶栓的过程比较长,溶栓不成功导致重新进行输液港植入术，更容易加重患者及家属的心理担忧[5]。所以,必须对患者及家属做好解释、安抚等工作。

4.讨论

通过积极的导管维护、规范冲封管、科学管理的措施后，患者未在发生堵管症状，保持导管正常功能，保证治疗顺利进行及避免再次置管，减轻了患者的痛苦和经济压力；护理人员通过积极的与患者沟通交流后，患者的焦虑情绪明显缓解，自觉主动配合治疗护理工作；通过对患者及其家属进行针对性健康教育，增加了护患交流，提高患者满意度。植入式静脉输液港是临床中一种使用频率较高的植入皮下、长期可以在体中携带的静脉输液装置,其有益于减轻患者数次静脉穿刺的痛苦感与化疗药、营养支持类药物对血管壁形成的刺激,降低护士的工作难度,被视为患者静脉输液的永久性通道[5]。但在置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成输液港堵管而增加病人的痛苦。输液港的护理是一项复杂而细致的工作,需要护理人员具有很强的专业知识和丰富的临床经验[8]。需要护士充分利用专业知识,采取有针对性的护理措施,解决护理难题。本例患者应加强相应护理管理工作,目的是为了减少输液港堵管的发生率及相关导管并发症等问题，使我们深刻认识到每一位护理人员都应发挥主观能动性,贯彻“以患者为中心”,提供优质服务的护理理念,切实解决患者各项护理问题,减轻病人的痛苦，提高护理质量安全，促进输液港护理质量的持续改进。