剖宫产疤痕妊娠的发生机制与诊治进展

2021-12-02童娟琴

今日健康 2021年6期

童娟琴

（浦北县人民医院，广西钦州，535300）

剖宫产疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是异位妊娠中的一种特殊类型，也是剖宫产的远期并发症之一。CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症，另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，可早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大[1]。为此，本文对CSP的发生机制与诊治进展展开综述，现汇报如下。

1 剖宫产疤痕妊娠的发生机制

有研究[2]认为，CSP的发生主要和其解剖缺陷有关系，剖宫产的时候会对患者子宫内膜基底层和子宫肌层造成损伤，从而使得疤痕形成，并且内膜缺陷还可能会使得较小的裂隙通道出现，使得患者子宫肌层通向子宫腔内。还有研究[3]得出，CSP的发生和手术时子宫切口的缝合方式有关，若是子宫切口缝合处理不当，也容易导致CSP的发生。还有研究[4]认为CSP的发生和剖宫产术后子宫切口愈合和修复不佳有关。

2 剖宫产疤痕妊娠的诊断方法

2.1 超声检查

超声检查是确诊CSP的首选检查方式，该种检查方式具有简单、有效、经济等优势。有研究[5]得出，超声检查在CSP中选择治疗方案、引导治疗、治疗后随访等方面有重要应用价值，诊断准确率能够达到84.60%。有研究[6]得出经阴道超声检查能够更加仔细的观察患者子宫内膜腔的情况，还能够有效显示孕囊和剖宫产疤痕之间的关系。还有研究[7]得出，CSP的诊断中应用经腹部超声检查联合经阴道超声检查能够提高诊断准确率，诊断准确率高达89.30%。

2.2 磁共振检查

当应用超声检查不能够明确孕囊和子宫及周围器官之间的关系时，能够进一步采用磁共振检查。磁共振检查的横断面和矢状面的T1和T2加权连续扫描能够比较清晰的显示子宫前壁下段内的孕囊和子宫及其周围器官之间的关系。有研究[8]得出，CSP应用磁共振检查能够将诊断准确率提高到86.50%。但是磁共振检查费用较高，因此在临床上不作为首选方式。

2.3 血清绒毛膜促性腺激素监测

血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）对于CSP的诊断并没有特异性，有胎心的CSPβ-hCG值能够超过100000U/L，对于有些异常升高的β-hCG也要提高警惕，注意是否出现妊娠滋养细胞肿瘤[9]。但是β-hCG的值在治疗后评价治疗效果中能起到重要作用。

3 剖宫产疤痕妊娠的治疗方法

3.1 药物治疗

在临床上药物治疗是CSP中治疗的常用方法，但是该种治疗方法主要适用于孕周低于8周、血流动力学稳定、没有出现腹痛的患者。常用的药物有米非司酮、氯化钾、甲氨蝶呤等，都具有一定程度的杀胚效果。其中米非司酮属于孕激素的拮抗剂，能够阻断孕酮的生理活性，从而起到让蜕膜变性坏死的功效[10]。应用甲氨蝶呤能够对滋养细胞的分裂和增殖起抑制作用，从而达到较好的杀胚作用，但是甲氨蝶呤在使用的时候会对患者肝肾功能造成损伤，因此用药期间要严密监测患者血常规和肝肾功能情况[11]。虽然采用药物治疗能够起到一定效果，但是很难彻底去除子宫疤痕的薄弱部位，并且复发率较高，因此较少单纯使用药物治疗。

3.2 手术治疗

手术治疗包括清宫术、子宫疤痕修补术、妊娠物清除术、子宫切除术等，清宫术包括宫腔镜下妊娠物清除术和超声监视下清宫术+球囊压迫止血。子宫切除术是在紧急情况下挽救患者生命时选择的方式，有腹腔镜和开腹两种途径。其中单纯的清宫术成功率比较低，一般需要和药物治疗或者子宫动脉栓塞术相结合应用[12]。清宫手术的操作虽然简单，但是在清宫术的术中会有大出血风险，还有可能出现子宫穿孔，有些患者清宫术后还需要进行子宫动脉栓塞术或者子宫切除术[13]。CSP的治疗应是分期为主，分型为辅的治疗模式，对于孕龄小于8周的患者首选超声监视下清宫术+-球囊压迫止血。宫腔镜手术能够明确妊娠的孕囊大小、位置以及肌层植入等情况，还能有助于识别孕囊种植部位的血管分布，有助于准确的将孕囊剥离并止血。该手术能够在直视下将妊娠组织进行彻底清除，并且对创面进行点凝止血处理，治疗的安全性更高，也更彻底。正常的剖宫产术后疤痕表面内膜比较薄，浅白色，表面会出现异常增生的血管，有凹陷状的缺损。CSP宫腔镜下能够见到子宫下段疤痕处的内膜消失，肌层的结构也受到破坏，局部会出现少量的血凝块和妊娠组织，呈粉红色或暗红色[14]。CSP中的妊娠物清除术和子宫疤痕修补术的主要目的是将妊娠物清除，将子宫疤痕组织切除，并且对子宫前壁进行修补，对薄弱的前壁肌层进行修复，使得其恢复正常的解剖结构。同时电凝破坏憩室内的内膜，但由于宫腔镜电切术无法修复子宫局部的缺损，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险，术中操作时建议联合超声监测，可有效避免子宫穿孔、膀胱损伤及子宫血管损伤等并发症。经阴道子宫疤痕妊娠清除术利用人体的天然通道，使得体表没有瘢痕，术后也不会出现明显疼痛，是最微创的方式；手术视野清晰，能够准确找到病灶，并将其完整切除，手术安全性较高，治疗效果明显；能够在直视下进行缝合，减少对子宫的二次损伤，减少CSP的复发，还能保留生育功能[15]。子宫疤痕切除术一般适用于高度可疑的子宫破裂患者，能够彻底的将孕卵组织清除，还能够切除上次剖宫产手术的瘢痕。子宫切除术适用于没有生育要求、年龄较大、有较大出血危险的患者，能够快速有效的控制出血，减少死亡情况。