中西医治疗急性冠状动脉综合征痰瘀互结型研究进展*

周雨姗 苏士印

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)，中医属“胸痹”范畴，其临床表现最早记载于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》篇有:“邪在心，则病心痛”。其病因病机复杂多样，西医认为其病理生理基础主要是冠状动脉过度狭窄以及易损斑块糜烂破裂所导致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩和微血管栓塞，从而引起冠状动脉血流减低和心肌缺血[1]。中医视动脉粥样硬化为“痰”，视血管栓塞和血流动力学改变为“瘀”，因此痰瘀互结型为ACS最常见的证型。ACS痰瘀互结型患者临床上常表现为发作性胸痛、胸闷等，可引起心律失常、心力衰竭，甚至导致猝死，严重影响了患者的生活质量和寿命。在及时干预和有效治疗的情况下，可极大地降低病死率，减少并发症，改善患者预后。现将近年来对本病的研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 中医病因病机对于ACS的发病机制，中医理论认为气血阴阳的亏虚为发病基础，夹杂着血瘀、痰湿和外感六淫等病邪，同时也会受到饮食不节、情志不调、年老体虚等因素的影响。对于中老年人而言，素体亏虚、气血不足，致使血液运行不畅，从而形成血瘀，阻塞经脉血管而发病。机体阴津亏虚、经脉失养，心脉不荣则痛；素日疲劳、耗伤正气，导致胸阳不足，外感六淫之邪乘虚而入，或阴占阳位，胸阳不足而痛；气血运行不畅，导致心脉闭塞或挛急，经脉不通则痛；素日饮食不调、过食辛辣、酒肉油腻，导致脾胃虚弱、气血运行失调，则痰湿内阻、夹杂血瘀阻滞经脉、痰瘀互结从而阻塞心脉则痛；情志不调、肝失条达疏泄，造成气滞阻于心脉则痛。

首次提出“胸痹”名称的人是汉代的张仲景，他在《金匮要略》中对该病进行了专门的论述，将其病因病机总结为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，是为“阳微”，下焦阴寒气盛，是为“阴弦”，认为此乃本虚标实之证。隋朝医家对胸痹有了新的认识，巢元方于《诸病源候论》中提出，血脉壅热，饮水结聚而不散则成痰。他认为“痰”为胸痹发病的重要因素。朱丹溪《丹溪心法》中提到，自郁成积，积而成痰，痰挟瘀血为患，而成窠囊。表明痰瘀互结是人体动脉中斑块血栓形成的主要原因。

当代医学研究在总结古代经典和前人经验的基础上，对ACS的病因病机有了更加深入的认识及研究。唐世球[2]认为胸痹的病因病机主要为气阴两虚。张翠英从热、痰、瘀3方面探讨了ACS热毒痰瘀型的发病机制[3]。张培影则认为，ACS的发病基础为气虚痰滞，痰浊瘀阻心脉从而致使心脉挛急是本病发病的关键病机[4]。聊城市名中医专家、聊城市中医医院急诊学科带头人康广山主任医师总结临床经验，认为ACS痰瘀互结型患者因年衰、饮食不节、起居无常、吸烟酗酒等因素致使津化痰、血生瘀，而痰可生瘀、瘀可生痰，痰浊血瘀相互搏结闭阻脉道而为病。

1.2 西医病因病机西医认为，ACS的病机十分复杂，目前普遍认为ACS发生的病理生理机制为动脉粥样硬化和斑块破裂[5]，由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少[6]。袁健瑛等[7]认为，动脉粥样斑块的形成和破裂是大多数ACS事件的主要原因，然而非动脉粥样硬化如稳定性冠状动脉疾病、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛、心肌桥、应激性心脏病等所致的ACS也占相当一部分，其血管造影未显示冠状动脉梗阻。

2 中医治疗

2.1 五脏论治

2.1.1 从肝论治心主血脉，肝主疏泄，“血为气之母，气为血之帅”，心肝相关ACS多表现在气血的运行与生化上。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为，肝气一阳生发，起于厥阴，乘一身上下之气。肝和则使气机生发，发育万物，生化五脏，若衰或亢，则反为诸脏之残贼也。故应疏理肝胆，调畅气机，调和气血。张惠等[8]从肝的疏、补、清、平、暖、搜等6个治疗角度，阐述了单味药及中药复方在冠心病临床治疗中的运用。龙秀娟[9]认为，肝气郁结者，当以刚治，疏肝解郁，通行气血；心肝阴虚者，当以柔治，柔肝养心，滋养阴血。刚柔相济，气血调和则痹除疾蠲。主张应用疏肝解郁、凉肝泻心、柔肝养心、益肝养心4法论治心痹。

2.1.2 从脾论治脾胃乃后天之本、气血生化之源，脾胃虚弱，气血化生无源，心脉失养，发展成为胸痹，多为虚证；脾主运化，运化失司，痰浊内生，湿性黏滞，阻碍气血运行，致使气滞痰凝血瘀等相互胶结，阻塞脉道，影响气血运行，因实致虚，发展成为胸痹。故从脾论治胸痹，重在扶正祛邪，标本兼顾，若本虚标实，则重在治本。治疗本虚，应调脾胃而养营血，方用归脾汤调理心脾，养益营血；补中气而鼓宗气，选用五味异功散加味益气补中、理气健脾。治疗标实，当化瘀湿而宣通痹，治用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤并常合用小陷胸汤通阳开痹，以治标急；醒中州而化湿浊，方用三仁汤加减以醒脾运脾，清化无形之邪，畅通气机。标本兼顾，则宜温中阳而却阴寒，治宜附子理中汤加味，振奋胸阳，下降逆气，温通经络，散寒止痛[10]。闫海慧等[11]基于数据挖掘及分析整理，发现治疗胸痹最常用的“底方”分别为四君子汤、枳术丸、平胃散和三仁汤。四君子汤健脾化湿、行气祛疾；枳术丸健脾消食、活血行气；平胃散化湿和胃、痰瘀同治；三仁汤理气醒脾、健脾和胃。客观准确地反映出条畅脾胃气机、调节脾胃运化，祛除痰饮湿浊等有形之邪对治疗胸痹的作用。李悦[12]通过动物实验，发现健脾方对ApoE-/-小鼠血清5-HT及5-HIAA有下调作用，为健脾方可对早期冠状动脉粥样硬化进行干预提供了实验依据。

2.1.3 从肺论治心为君主之官，主血，肺为相傅之官，主气，心肺相互为用，心血的生成有赖于肺的气化功能。肺为华盖，主一身之气，肺气虚弱，则气虚行血无力，血行迟滞，临床表现为胸闷、气短、唇青、舌紫脉涩等心血瘀阻症状；肺主通调水道，若功能失常，可致使水饮内停或痰湿中阻，从而影响血液运行，出现心血瘀阻的症状[13]。徐浩等[14]提出三法从肺论治胸痹心痛：补肺益气法，方选保元汤合丹参饮加减；理肺祛痰法，可在基本方基础上加用全瓜蒌、陈皮、法半夏、前胡等药；泻肺行水法，可在基本方基础上加用葶苈子、川厚朴、桑白皮等药。王中男着重通过调治肺气，使血脉畅通，增强肺对心的治节作用，令气行推动血行，并辅以心理疏导和饮食起居指导，从而更好地改善心脏功能[15]。

2.1.4 从肾论治水火者，乃阴阳之征兆，心脏属火、肾脏属水。心火下降于肾，使肾水不寒而助真阳，肾水上济于心，使心火不亢而益心阴，此即心肾相交，水火相济。若心阳衰微，心火不能下交于肾，致水寒不化，上凌于心，而出现惊悸、怔忡、气短、喘息、水肿等。若肾水不足，或肾阳不足以蒸化肾水，不能上济心阴，皆可导致心火亢于上，从而出现心悸、怔忡、心烦、失眠、多梦、五心烦热等病症。张仲景《金匮要略》中提到了“心痛彻背，背痛彻心”的症状，治以乌头赤石脂丸。方中使用乌头、附片、蜀椒、干姜、赤石脂等辛温之品，以温肾散寒、宣阳通痹。胸痹“表现于心，根源于肾”[16]。根据上述理论基础，胡业彬教授主张从滋补肾气、活血化瘀入手，独创补肾逐瘀汤，主要由仙茅、肉苁蓉、淫羊藿、葛根、杜仲、牡丹皮、丹参、连翘、水蛭等组成，全方寒温相辅、冷热相承、升降相调、攻补相存[17]。尹琳琳[18]结合心肾在生理、经脉、病理上的关系，提出了以补肾为主的五法对胸痹进行论治：补肾温阳法、补肾滋阴法、补肾益气法、补肾活血法和补肾化痰法。在胸痹的临床用药中，多采用熟地黄、太子参、山萸肉等补肾益气之品，许多现代研究已经指出此类药物可促进心脏造血、保护心肌、提高机体免疫，有补肾固源之意，并能益精生血，助心行血，使气和血荣，改善胸痛症状[19]。

2.2 外治法孙思邈《千金要方》中提到，汤药攻内，针灸攻外，则病无所逃。并认为“针灸之功，过半于汤药矣”。其主张针、灸、药并重，不拘于一法一方，权衡诸法之长，取长补短，达到整合运用的最佳境界[20]。由此，可在内治的基础上加用外治法：熨法疏通体表经络，在其中使用熨背散，通过温热体表，使得药力通过背部腧穴经络来调节脏腑的功能，以达到治疗胸痹的目的；在运用灸法时，多使用足厥阴肝经和足少阳胆经的腧穴，调畅肝胆气机，进而调达一身之气，使气血阴阳调和，气通则痹止。孙思邈将胸痹心痛分为肝心痛、脾心痛、肺心痛、肾心痛等类别，并根据其所在脏腑选取对应的腧穴进行治疗，其选穴大多采取远端取穴法[21]。

3 西医治疗

ACS的非药物治疗包括尽量避免各种诱因，如过度劳累、情绪剧烈变化、饱餐、寒冷的刺激等，改变生活方式，戒烟限酒，适度减轻体质量，保持乐观情绪，积极参加室外活动，避免久坐，同时治疗高血压病、高血脂症、糖尿病等疾病，保持一种自身平衡稳态[22]。

在ACS的治疗中，药物治疗仍是基础和首选的治疗方式。张海涛[23]通过分组试验观察对比，认为瑞舒伐他汀可明显地改善患者体内炎性因子水平，并能调节血脂，改善血管内皮功能，以及控制血小板聚集，在一定程度保障了患者的生命安全。巢时敏[24]观察非ST段抬高型ACS患者分组治疗情况，认为卡维地洛在降低GGT、UA方面更有意义，同时在降低不良事件发生率方面，卡维地洛也要更优于美托洛尔。吕萍等[25]在对ACS患者进行分组治疗试验中，发现替格瑞洛试验组患者的血小板聚集率显著低于氯吡格雷试验组，由此认为在ACS的临床治疗中，替格瑞洛相较氯吡格雷抗血小板治疗的效果更好，安全性更高。Waqas Ullah等[26]研究发现，对于ACS患者经皮冠状动脉介入治疗中，普拉格雷和替卡格雷比氯吡格雷更有效。

4 小结

胸痹为病，本虚标实，多虚实夹杂，本虚常见于气血阴阳的亏虚，标实则多为痰浊瘀血等有形之邪或气滞寒凝等无形之邪。在治疗上，从五脏入手，却不偏执某一脏，而是从整体出发，结合五脏，虚者益之，实者损之，冷者温之，热者寒之[27]。西医则从标实之有形之邪出发，对ST段抬高型心肌梗死患者，采用溶栓或介入治疗(PCI)方式，尽早开通梗死相关动脉，可以明显降低病死率，并减少并发症、改善患者预后。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，消除诱因之外，还需使用抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、他汀类药物进行治疗。