互联网慢性病管理模式在糖尿病健康管理中应用的研究进展*

陈斌斌 熊红萍

近年来政府重视国民心身健康，提出了“健康中国”和一系列法规条令，明确指出将慢性病防治作为健康中国建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，并提出由科技发展而产生的人工智能和大数据将为慢性病健康管理提供技术支持。随着我国疾病谱悄然发生变化，糖尿病患病率在30年里翻了15倍[1]，因此，需要更加多元化地普及糖尿病知识和丰富治疗方式以提高糖尿病的知晓率、治疗率、控制率，加强糖尿病患者健康管理。与传统“医院-社区-家”慢性病管理模式相比，互联网慢性病管理模式具有更加方便快捷的优势，逐渐在2型糖尿病患者中进行应用，相关研究也随之开展。本研究就近年来互联网慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中应用的研究进展做一综述。

1 国外互联网医疗健康管理研究进展

1976年在美国俄亥俄州大学一项关于儿童哮喘研究中，第一次提出了“自我管理”，随后Corbin等提出疾病管理、角色管理和情绪管理是自我管理的具体任务[2]。90年代末，美国开始出现基于网络的糖尿病患者自我管理相关研究，随后，基于互联网的健康管理相关问题在慢性病领域逐渐扩大研究，平台也不仅仅局限于网站。Kusnanto等[3]将DM-calendar APP作为糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S)的途径，该APP提供血糖监控、健康教育、营养疗法、体育锻炼等服务，每天分6次提醒糖尿病患者进餐或运动。结果表明，与传统媒介(传单)相比，作为教育媒介的DM-calendar APP可以更明显地降低HbA1c、血脂水平和胰岛素水平。Rasoul等[4]每周3 d在weblog上发布90 min教育内容，包括定期测量葡萄糖、定期开处方和服用药物、选择合适的饮食、锻炼以及遵守医生的指令和处方等。结果显示,基于 weblog 的自我管理对提高生活质量、降低干预组的 FBS、BMI、收缩压和舒张压水平有积极作用，糖尿病患者对疾病风险的认识增加。

目前，许多国家已经将基于互联网的慢性病健康管理列入社区卫生服务的辅助管理体系[5，6]，如英国、美国、澳大利亚等，系统、有序地指导慢性病患者药物使用和日常行为等自我管理。

2 国内互联网医疗健康管理研究进展

近年来政府发布的一系列文件大部分都提出，要促进互联网与健康产业融合，探索慢性病健康管理服务新模式，发展智慧健康产业[7]。国家积极推进“互联网+”益民服务下的在线医疗卫生体系[8]，糖尿病、高血压病、COPD等常见慢性病都有基于网络的慢性病健康管理模式进行探索[9-11]。

早期医院多通过电话、短信、现场讲座等方式与患者进行沟通，随着通讯技术的发展，如今各大互联网医疗可以通过APP、微信小程序、微信公众号、手机版网站、PC版网站等多个途径进入，方便患者获得线上医疗服务。提供的服务除了医院/医生信息查询、门诊精准预约，还包括图文问诊、电话问诊，以及疾病知识科普、诊后疾病管理等多种内容。在新冠疫情防控期间，根据国家卫健委规划信息司统计，国家卫健委属医院的互联网诊疗比去年同期增长了17倍，一些第三方平台的互联网诊疗咨询也增长近20多倍[12]。

在专业医务人员的指导以及互联网技术的支持下，基于网络的慢性病自我管理模式的便利、高效、互动性强等优势日益显现，也逐渐被患者接受，为积极探索适合我国国情的慢性病自我管理模式提供了借鉴和参考[13]。

目前国内慢性病移动医疗平台已多达2000多款，糖尿病相关的智能手机应用程序(APP)有700多款[14]。我国糖尿病移动医疗APP患者端最常见的功能是健康教育；其次为血糖监测、饮食管理、胰岛素核查以及运动监测，较少涉及心理社会支持、血压追踪等[15]。此外，在线商城也是我国糖尿病APP的功能特点之一，主要出售药物、医疗器械等，并占据APP的主要界面[16]。

国内相关学者在互联网健康管理模式对2型糖尿病患者的血糖控制、自我管理、生活质量、心理健康等多个方面开展了研究，并通过相关指标、量表来体现患者干预前后的变化。

2.1 血糖控制对于血糖管理，常见的监测指标有空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等。周莹[17]通过医院糖尿病网络管理平台建立患者信息档案和糖尿病日志，医院、社区服务中心、患者和家属信息共享，进行为期一年半以上的干预研究，结果显示互联网与医院一体化管理联合应用，可有效控制患者血糖水平。董朝妮等[18]通过建立微信公众平台，定时推送关于疾病的相关知识以及并发症的预防和处理、自我管理等，并分享糖尿病合并症相关病例，同时运用平台留言区、微信交流群、电话等方式，向患者提供个体化的自我管理和指导，结果表明通过网络健康管理平台，患者的血糖水平和HbA1c得到更好的控制。王梦君等[19]对出院糖尿病患者进行健康管理，通过红倍心糖尿病远程管理系统远程监控患者指标，并对于重点指标及时进行干预管理，经过3个月管理，患者血糖监测指标均较前下降，其中低血糖发生率显著降低。

2.2 自我管理对于自我管理，常见的量表有：糖尿病自我管理行为量表-6(Summary of Diabetes self-care activities-6，SDSCA-6)，2型糖尿病自我管理行为问卷(Diabetes self-care scale，2-DSCS)，糖尿病管理自我效能(DMSES)等。翁小翠等[20]基于微信群视频功能，建立针对62名13～19岁1型糖尿病患者的网络远程健康教育小组，连续12周周末进行90 min的视频授课和授课后15 min的答疑，有效提高了患者的疾病自我管理知识水平和技能。张伟伟[21]对糖尿病门诊患者采用糖尿病APP进行管理，系统客服人员定期推送糖尿病相关知识，护理人员记录患者的反馈，对集中的问题进行专题发布，经过3个月的干预，不仅有效控制患者血糖水平，而且极大提高了患者自我管理能力。吴爱娟等[22]对老年糖尿病患者出院后实施基于手机APP的延续管理，通过健康提醒、知识指导、健康咨询、调查问卷参与患者健康管理，1年后患者自我管理能力大幅提高，同时并发症发生率也显著降低。

2.3 生活质量对于生活质量，常用的指标或量表有：糖尿病生活质量量表(Diabetes quality of life measure，DQOL)[4]，糖尿病患者生存质量特异性量表(Diabetes specific quality of life scale,DSQL)和简明健康状况问卷(SF-36)，以及WHO生存质量测定量表(WHOQOL-100)和WHOQOL-100简表(WHOQOL-100BREF)。此外，还有DIMS(Diabetes impact measurement scale)、DHP(Diabetes health profile)、DQLCTQ(Diabetes quality of life clinical trial questionaire)、DQLCTQ-R(DQLCTQ修订版)、Diabetes-39，DSQOLS(Diabetes-specific quality of life scale)、DDQOL(Audit of diabetes dependent QOL)等7种特异性量表。陈路等[23]让患者们在社区常规糖尿病管理(主要由医生和护士负责)的基础上，接受研究人员联合网络服务模式和全科团队服务模式进行管理，1年后发现患者改变了态度和行为，加强了饮食控制、运动控制、药物治疗，改善了心理状况与行为，生活质量明显提高。熊上等[24]利用慢性病管理平台记录糖尿病患者的个人档案、糖尿病日记，同时成立管理团队与患者进行线上交流沟通。6个月后，患者不仅血糖、血脂等指标得到良好控制，生活质量也得到改善。

2.4 心理健康对于心理情绪，常用的量表有：疲劳评定量表、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、纽约芬兰纪念大学幸福量表(MUNSH)等。郭晶晶等[25]通过微信群、微信公众号、网站等方式对患者进行健康、情绪、运动等方面的知识宣教、答疑，患者可以随时向医疗小组咨询和一对一交流，获取专业的帮助。3个月后患者的负性情绪、自我感受负担明显改善，疲劳感也有所减轻。徐慧文等[26]就患者中医症状、证候、情志以及用药、中医食疗方等内容与患者在糖尿病患者中医慢病管理APP上实现平台互动，于出院后1周、1个月、3个月、6个月在APP中填写饮食、用药、运动、血糖等糖尿病管理信息，发现经过干预，患者人际关系、医生相关痛苦得分及心理痛苦总分显著低于对照组，提示患者在使用糖尿病管理APP时可以获得心理支持，从而降低心理痛苦水平。梁柳桢等[27]通过体质辨识平台对患者体质进行辨识，随后根据辨证结果在微信公众号、微信群对患者进行个性化中医指导，从而有效减轻患者焦虑，提高患者幸福感。

2.5 中医糖尿病管理近年来，有一部分学者开始将中医元素融入互联网医疗中，一般在中医理论指导下对患者进行中医辨证，予以个性化中医饮食指导、传统保健运动、针灸、中药足浴、耳豆等中医特色治疗与护理。金建[28]在移动APP上建立患者健康档案，每天8：00向患者推送健康信息，并根据患者多食易饥、口渴引饮等症状进行中医辨证，并给予个性化中医饮食计划、中药足浴等中医特色护理。实验结果表明，应用移动管理平台有利于医护人员密切监测患者血糖水平，在控制血糖水平的同时也降低中医证候积分。刘金萍[29]也通过中医特色远程健康管理模式对患者进行远程干预，根据患者不同证型予个体化中医饮食、运动、药物处方，结果证明,中医与远程教育结合在糖尿病预防与康复方面具有较大优势，可有效提高糖尿病患者生活质量。此外，因糖尿病并发症较多，在监测血糖的同时还应关注与并发症相关的症状、指标，防治并发症的发展。

3 讨论

互联网慢性病管理是一个新兴的领域，具有简易、便捷、易操作的特点。于患者而言，可以通过互联网与医生实时沟通，免去了长途跋涉到医院挂号排队看病的困难；其次，患者通过管理平台获取和增加疾病相关知识，可以有效提高其健康意识，从而自觉地参与到指定管理计划中，并严格按计划执行；同时，经过上述研究证明，互联网慢性病健康管理模式可以明显提高疗效，加强糖尿病患者血糖控制，提高生活质量。

但不可否认，目前国内健康管理系统普遍存在以下问题：系统平台开发标准不统一，互不兼容，无法扩大影响力；以中医理论为指导的糖尿病管理软件较少；系统平台后台知识库如中医四诊后台知识库，干预方案知识库的构建标准不统一，健康数据不一致等。同时现阶段相关研究尚处于起步阶段，还需要扩大样本量进行深入研究。

此外，目前研究所用的量表，大多为国外学者结合地方特色制定的，可能会出现与我国国情不相适配的情况。虽然我国学者积极研制相关量表，但仍存在一些缺陷。因此，我们迫切需要制定符合我国国情，并得到同行普遍认可的糖尿病患者特异性量表。

综上所述，互联网慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中应用具有广阔的前景，能够有效提高糖尿病患者的血糖控制、生活质量、自我管理能力，并减轻患者心理压力，缓解焦虑和痛苦，是一种值得发展的新兴治疗模式。