门九章教授功能五态学术思想活用四逆汤验案4例*

赵 鑫 崔鹏飞 禹江琳 李孝波 张 萌

四逆汤首载于《伤寒论》，全方只有附片、干姜、炙甘草3味药物，主治少阴虚寒证。方以“四逆”为名，组方严谨，配伍精妙，在临床应用十分广泛，针对内里阴寒之证，常能病起沉疴，疗去痼疾。门九章教授为山西省名中医，平素善用经方，在针对多种疑难杂症的治疗中疗效显著。现将门九章教授应用四逆汤治疗临床各类疾病的经验及验案4例略述于下，以飨同道。

1 心悸之证

张某，男，32岁。2017年3月25日首诊。心动过速，呼吸困难2年。症见：曾服黛力新半个月，食多或食用硬东西后发作。颜面苍白，不欲饮水，大便晨起1次，便质稀溏，疲乏，手麻，体质量(净重)48 kg，形体羸瘦，纳可，食后胃脘不适，舌淡暗苔白少腻，脉沉细弱。诊断：心悸。辨证：心脾阳虚。处以四逆汤：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水冲服，10剂，日1剂。患者10 d后复诊，自诉服药期间心悸症状发作较少，周身不太怕冷，且大便慢慢成形，胃口较前好转，手麻木感减轻，故仍处以上方。后期使用附子汤调理，患者症状改善明显。

按：本病属于中医“心悸”“气短”范畴，今人治疗多着眼于益气养阴、振奋心阳，处方时按心脾、水饮、阳气因素不同多选取归脾汤、苓桂术甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。《素问·五藏生成》：“赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”[1]可知，心病多因心虚招致外邪而作，且其发作与饮食关系密切。《素问·阴阳应象大论》说：“苦生心，心生血，血生脾”，提示心病多损及脾胃。《医学实在易》认为：“肺之下为心，为五脏六腑之君主。心有系络，上系于肺，肺受清气”。[2]提示心肺关系为此，门九章教授认为心悸多因为人体思虑而心虚，阳气耗损，心阳不振而发。故治疗本病之时多从阳气入手，以“四逆辈”加减论治。本例患者心悸发作多在食后或食硬东西后，且患者形体羸瘦，脾胃功能较差，且有阳虚之症，故处以四逆汤治疗，考虑患者脾胃功能故选“六四四”，以求慢慢恢复患者阳气、胃气。方中无养心安神驱逐水饮之品，但直切病机，故疗效显著。且考虑此类患者平素思虑过甚，心阳不振，尚要注重患者心理的疏导与调摄这一辅助措施，才能确保疗效。

2 慢性阻塞性肺疾病

周某，男，56岁。2016年12月9日首诊。慢性阻塞性肺疾病，肺心病。平素抽烟多，晨起咳嗽明显，痰多，不劳动时亦有气紧感，肺纤维化，杵状指。足心冷，脐周怕冷。舌红少苔有裂纹，脉沉。诊断：肺胀。辨证：肺肾气虚。处以苏子理肺汤：紫苏子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，浙贝母9 g，姜半夏6 g，陈皮6 g，茯苓12 g，炒白术9 g，桔梗6 g，僵蚕9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，7剂，日1剂，早饭前半小时服用。金匮肾气丸成方(同仁堂)：水煎去滓服用，晚饭前半小时服用。二诊(12月30日)，喘及咳嗽好转，痰仍多，近日反胃，手足俱冷，下肢更甚，口中有异味，饮水少，便溏。辨证：肺气虚、脾肾阳虚。处以四逆汤：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水冲服，7剂，日1剂；小柴胡汤加味：柴胡6 g，姜半夏6 g，黄芩6 g，党参9 g，紫苏子9，款冬花9，紫菀9，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，7剂，日1剂。2周后复诊：喘及咳嗽更有改善，气紧感略减轻，晨起痰较以前少，未见反胃，手足、脐周较温，大便渐渐成型。仍处以四逆汤(剂量服法同上方)；苏子理肺汤：紫苏子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，浙贝母9 g，姜半夏6 g，陈皮6 g，茯苓12 g，炒白术9 g，桔梗6 g，僵蚕9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，7剂，日1剂，晚饭前半小时服用。四诊时患者诸寒证改善明显，手足转温，后期以四逆汤联合苏子理肺汤轮服20余剂，患者自觉症状得到明显控制，遂停药。

按：慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”“咳嗽”“喘病”范畴，本虚标实，病机为外邪侵袭积滞于内而致肺部痰湿内生，肺气不行，宣降失司，继而子盗母气而脾失健运。脾本为生痰之器，反之又使水湿之气停聚于肺，加重肺部症状。肺主呼吸，肾主纳气，肺气不行则殃及于肾，肾不纳气又致喘息加重。医家之治皆在于理肺益气，健脾补肾。门九章教授在治疗此类疾病时常观察患者整体功能状态如何，如见有阳虚之证时多处以“四逆辈”配合理肺气之方，在唤醒患者阳气的同时治疗患者肺脾肾病变。本例患者正处于中老年，又抽烟较多，肺气本就受损颇重。首诊时处以苏子理肺汤及金匮肾气丸成药，意在调理肺肾。苏子理肺汤是门九章教授临床常用的经验自拟方,主要用于治疗慢性肺病后期因气虚、气滞、痰闭引起的肺失宣肃、脾失健运、痰液停聚,临床表现为咳嗽、咳痰、喘息、胸闷气短等症,临床疗效颇佳。但二诊之时见患者阳虚症状明显，此时单纯调理肺肾已不合时宜，故以四逆汤回阳，且能振奋患者布肾功能；并处小柴胡汤加紫苏子、款冬花、紫菀以调理肺气。之后仍以四逆汤及苏子理肺汤调理，在回阳之时重点调理患者肺部症状。此处四逆汤虽不针对患者肺部症状，但其可振奋伴见阳虚证患者之功能，且能温中回阳养胃气，在本病治疗中不可或缺。

3 慢性腹泻

王某，男，41岁。2017年1月25日首诊。腹泻1年。症见：腹泻3～4次/d，水样便，多梦，睡眠一般，食凉后腹胀，口干不欲饮，口苦，怕冷，冷过肘膝，夜尿1次，偶腹痛。诊断：久泄。辨证：脾阳虚。处以四逆汤：炮附片9 g，干姜6 g，炙甘草6 g。水冲服，10剂，日1剂。并嘱患者：忌食寒凉。10 d后患者复诊，患者自诉服药后自觉胃部、四肢暖适，大便渐渐成形，且次数明显不像以前频繁，怕冷改善。故仍处以原方10剂，2 d一剂。之后以理中汤进服，如此调理月余，患者大便恢复正常停药。

按：慢性腹泻属于中医“久泄”范畴，病机为素体阳虚或寒湿外邪侵犯损伤阳气而致脾肾阳气受损，而见有下利症状。现代也多见饮食不节、情志致病者。《伤寒杂病论》“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”[3]。提示，当“脏有寒”时，即可使用四逆辈治疗。门九章教授[4]认为四逆汤对人体的作用首先是附子振奋元阳、兴肾阳，而后干姜、炙甘草可直接针对胃中之寒邪，是健胃之要药。而且现代人生活条件好了，但年轻人不注重脾胃，饮食不节且过食寒凉，长期不良的生活习惯及饮食习惯都会损伤胃气。此例患者恶寒、肢冷、怕冷等诸寒症都提示患者本身脾阳不振，胃不和则卧不安，故患者睡眠一般，且多梦；气化失司，则津不上承而见口干口苦却不欲饮。在遵医嘱的前提下，10余剂四逆汤后患者阳气得复，后以理中汤继续进服而告愈。

4 慢性疲劳综合征

张某，女，60岁。2017年1月26日首诊。症见：胸憋，怕冷，背痛，焦虑，睡眠差。自诉手足发冷，下肢更甚，背冷，5月时仍穿棉裤；易醒、腰困，饮水不多，近期消瘦，纳差，乏力明显，劳累后更甚，偶有小腹胀，遇暖可减轻，大便时干时稀，日1次。诊断：慢性疲劳综合征。辨证：脾肾阳虚。处以四逆汤：炮附片6 g，干姜4 g，炙甘草4 g。水冲服，10剂，2 d一剂。10剂服毕，患者自觉看到食物觉得香，近日饮食可，怕冷较前可，精神、情绪及睡眠较前好转，大便较前亦成形。仍处以四逆汤，剂量服法同上。三诊时患者恶寒症状改善很多，小腹胀消失，有时仍焦虑，故处以附子汤：炮附片6 g，党参9 g，炒白术9 g，白芍9 g，茯苓12 g。水煎服，7剂，2 d一剂。四诊时患者自诉感觉十分舒适，心情亦开朗，仍略怕冷，故仍处附子汤7剂继续服用，患者病情皆明显改善后停药。

按：本病是一种长期持续性或反复发作疲劳的全身性症候群，多伴有肌肉痛、头痛、睡眠障碍及多种精神症状，但无器质性及精神性疾病，属于中医“虚劳”“四肢不收”“四肢酸痛”“懈惰”等范畴，多因先天不足、过劳、饮食不调、情志内伤等因素而致脏腑阳气亏虚、经络阻滞不通，故见有清窍、肢体失养等症。清代林佩琴《类证治裁》自序中说：“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证”[5]。门九章教授亦从其父，认为欲求病之本，功夫全在识证。近代医家多以舒肝养肾、补益阴精之法治疗，而门九章教授仍着眼于患者功能状态，在细微出识证、辨证。本例患者就诊时虽然以疲劳诸症多见，但其根源仍为阳气不足，功能不足，故见有诸寒症及诸虚症。一诊处方之后病情即有所改善，故二诊时仍处以原方。三诊时患者诸症又有好转，故选用振奋功能的另一常用方——附子汤，附子汤中附子益火兴元阳，配白芍养营和血，可缓解附片温燥之性。另外白术、党参、茯苓三药益养心脾，兼可益气除湿、生化气血。如此10余剂，患者整体状态明显改善，足见四逆汤及附子汤功效不凡。

5 讨论

以上4例医案略述四逆汤之应用，但其功用绝不止于此。门九章教授尚用四逆汤治疗肾萎缩、放化疗后腹泻、性功能衰退、不孕症等疾病，以此，故临证时可根据患者症状识证、辨证，无须拘泥于病名、病种。门九章教授临床多用四逆汤治疗功能不足、衰微态患者，并总结功能衰微态之四大特征为：“颜面苍白、不欲饮水、脉象沉细、四肢厥冷不温”，笔者发现此类患者亦多伴见有腹泻症状，谨守以上四(五)症，并结合患者整体状态，只要证属阳虚，即可投以四逆汤或其他主治功能衰微态之经方，往往收效甚捷。