440例冠状动脉慢性完全闭塞病变伴心功能不全患者应用增强型体外反搏治疗的远期预后

张海娟,石秀彩,马妹花,邵丽莉

(河北省邯郸市第一医院心内科，河北 邯郸 056000)

约三分之一冠心病患者经冠脉造影证实为冠状动脉完全闭塞(Chronic total occlusion,CTO)，作为临床常见疾病是导致中老年死亡的主要病因之一。即使随着介入理念的更新及介入器械的发展，CTO介入治疗由于手术时间长、对比剂用量大、辐射量多，仍是临床实践中最具挑战的病变之一[1]。因缺血心肌长时间得不到充分氧供，CTO患者更易出现频发心绞痛、射血分数减低甚至猝死，严重影响患者生活质量及远期预后。作为一种非侵入性循环辅助装置，增强型体外反搏(Enhanced external counterpulsation,EECP)通过腿部包裹的气囊在心脏舒张期加压收缩期排气增加重要脏器的血流灌注降低后负荷[2]。研究发现，EECP通过改善内皮细胞功能可提高冠心病患者生活质量及远期预后。本研究旨在探讨EECP对CTO伴射血分数降低患者心功能恢复情况及远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:连续入院2015年1月到2019年1月，于邯郸市第一医院心脏内科住院行冠脉造影证实CTO伴超声心动检测左室射血分数<50%的患者共440例，其中276例完成血运重建。治疗为减少偏倚通过随机数列的方法随机将患者分为两组，其中EECP组患者220例，对照组220例。CTO的诊断标准：①经冠脉造影证实为闭塞病变；②至少一支血管心肌梗死终末溶栓(Thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流0级；③闭塞时间>3个月[3]。排除标准：有以下1项者即排除：①既往因非心肌缺血原因导致心力衰竭；②合并其它系统严重疾病影响预后；③心脏瓣膜病、心肌病或先天性心脏病；④活动性血栓性静脉炎、下肢血管闭塞性疾病、心律失常等疾病不能行EECP治疗。本研究已获得患者知情同意且通过邯郸市第一医院伦理委员会审批。

1.2方 法

1.2.1治疗方案：所有入选患者均给予抗血小板、调脂等冠心病二级预防药物及利尿、抑制心室重构等改善心功能药物改善患者心衰症状减少水钠出溜。EECP治疗：采用重庆普施康公司生产的P-ECP/TI型(一体式)体外反搏仪，治疗的执行部件主要包括三副充气囊套，由课题组医师将充气囊套分别包扎于小腿、大腿及臀部，将电极片按照要求贴于胸部，取R波峰值最高的位置。根据心动周期在R波的触发下，气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气，在心脏的舒张期将人体下半身的动脉血流驱回至人体上半身，改善心、脑等重要脏器血流灌注；同时，因静脉系统同步受压，使右心回心血量增加，提高心输出量。在心脏的收缩期，三级气囊则同时排气，使心脏射血的阻力负荷减低，减少心脏做功。气囊压力一般控制在220～330mmHg之间，通过调整气囊的充气压力、充/排气时间使反搏波的峰值比(D/S)>1.2，面积比(DP/SP)控制在1.5～2.0，达到最佳治疗状态。所有患者在康复前及一疗程康复治疗后行超声心动图、6min步行试验及抽取血标本化验检查等。对照组：药物治疗。EECP组：在对照组基础上给予EECP治疗，2次/d每次持续50min，共18d。

1.2.2临床资料收集及随访：由本课题组医生收集患者相关临床资料、检验检查结果、二级预防药物及康复训练过程中患者相关参数。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括：全因死亡、再发心梗、急性心力衰竭、血运重建、急性缺血性脑卒中。随访：课题组医师分别为1、6、12、24个月，通过病房病例、门诊复查、电话等形式进行随访，所有MACE均由2名副主任医师及以上确定后记录。

1.2.3各种研究因素的界定：各种经典危险因素诊断参考相关诊断指南[4]，血脂异常、高血压病、2型糖尿病。采用Gensini评分评估冠状动脉狭窄程度[5]。

2 结 果

2.1EECP组与对照组患者基线临床情况:EECP组与对照组患者年龄分别为59.7±10.2、59.6±9.9，两组间差异无统计学意义(P>0.05);两组是否开通CTO完成血运重建的患者及病变血管支数差异无统计学意义(均P>0.05)；经典危险因素现症吸烟、2型糖尿病、血脂异常等，化验检查结果及二级预防药物治疗两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。冠脉狭窄严重程度Gensini评分两组分别为45(32,68)、44(36,59)(P>0.05)(表1)。

表1 EECP组与对照组患者基线临床特征比较

分组2型糖尿病脑卒中现症吸烟冠心病家族史心率(次/分)左心室射血分数(%)EECP组72(32.7)50(22.7)138(62.7)56(25.5)68(60,78)45(41,48)对照组91(41.4)38(17.3)121(55.0)51(23.2)72(64,78)44(43,46)χ2/Z1.7981.0911.3780.123-1.371-0.796P0.180.2960.240.7250.170.426

分组室壁瘤总胆固醇(mmoL/L)单支血管病变双支血管病变三支血管病变EECP组4(1.8)4.0(3.3,4.8)90(40.9)68(30.9)62(28.2)对照组6(2.7)4.2(3.4,4.7)95(43.2)63(28.6)62(28.2)χ2/Z0.195-0.020.1240.1140.002P0.6580.9840.7250.7350.966

分组Gensini评分β受体阻滞剂ACEI/ARB类降糖药钙离子拮抗剂EECP组45(32,68)200(90.9)116(52.7)70(31.8)86(39.1)对照组44(36,59)189(85.9)120(54.5)63(28.6)89(40.5)χ2/Z-0.1321.5080.0390.2340.048P0.8950.2190.8430.6290.826

2.2两组患者治疗前后心功能及运动耐量情况:两组患者舒张末期前后径、B型利钠肽治疗后比治疗前减小，差异有统计学意义(P<0.05)；左室射血分数、6min步行试验治疗后显著增加(均P<0.05)。EECP组在治疗后左室射血分数、6min步行试验较对照组增加的更多，差异有统计学意义(均P<0.05)。对于B型利钠肽治疗后俩组差异有显著统计学意义，且EECP组B型利钠肽更低(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者运动心功能及运动耐量

2.3EECP与心功能及运动耐量相关性分析:EECP与B型利钠肽呈负相关性，r=-0.523，与6min步行试验呈正相关，r为0.454，差异有统计学意义(均P<0.05)。左室射血分数与EECP使用有正相关趋势r=0.367,P值接近0.05但暂未具有统计学意义(表3)。

表3 EECP与心功能运动耐量的相关性分析

2.4两组MACE事件比较及COX风险回归模型建立:EECP组发生MACE事件患者共16例(7.3%)，对照组MACE事件的发生率为20.9%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。其中急性心力衰竭及血运重建发生率两组间差异具有统计学意义(均P<0.05)(表4)。两组间MACE事件的Kaplan-Meier曲线见图1。依据研究对象是否发生MACE，分为两组：MACE组(N=62)与非MACE组(N=378)。首先进行组间单因素筛选，将P<0.1的因素纳入COX回归风险模型进行单因素和多因素拟合分析(表5)。其中多因素COX风险回归模型分析显示：现症吸烟、2型糖尿病、三支血管病变，均为影响CTO伴射血分数减低患者预后的独立危险因素，其HR分别为3.527、2.298、2.506(均P<0.05)(表6)。EECP治疗及完全血运重建为CTO伴射血分数减低患者预后的保护性因素，其HR为0.357、0.565。

表4 两组MACE事件比较n(%)

表5 MACE组和非MACE组单因素筛选

分组2型糖尿病脑卒中吸烟史冠心病家族史EECP单支血管病变MACE组36(58.1)14(22.6)50(80.6)16(25.8)16(25.8)20(32.3)非MACE组127(33.6)74(19.6)209(55.3)91(24.1)204(55.0)165(43.7)χ26.7880.1617.0890.0378.2851.428P0.0090.6880.0080.8480.0040.232

分组双支血管病变三支血管病变左室肥厚室壁运动减低室壁瘤MACE组10(16.1)32(51.6)2(3.2)40(64.5)0(0)非MACE组121(32.0)92(24.3)13(6.9)112(59.0)10(2.6)χ23.2489.9150.5870.3440.835P0.0720.0020.4230.5580.361

表6 CTO患者COX风险回归分析

3 讨 论

CTO的发生率约占冠心病患者的三分之一，因其频发的心绞痛、活动耐量降低以及射血分数减低严重降低生活质量影响远期预后。研究发现约四分之一的CTO患者伴有射血分数减低且是不良心血管事件发生的危险因素。因此改善患者心功能是减少病死率改善远期预后的手段之一，完全血运重建作为主要治疗策略存在手术风险高、成功率低等问题。本研究通过纳入CTO患者随机给予EECP治疗，通过分析发现经EECP治疗后心功能及运动耐量均较对照组改善明显，通过相关性分析发现EECP与左心室射血分数及6min步行试验呈正相关、与B型利钠肽呈负相关。

1960年Kantrowitz提出增加舒张压可增加流向心脏的逆行血流从而改善冠脉心肌供血为EECP的出现提供理论基础。1983年EECP在中国出现通过气动系统在小腿、大腿及臀部周围的气囊随着心动周期的冲放气来改善心肌供血提高心肌收缩力[6]。研究发现EECP不仅改善冠心病患者心绞痛症状提高生活资料还在改善心功能方面有重要作用。对于因心肌缺血导致心力衰竭患者EECP对其保护作用可能以下几个方面：首先心力衰竭患者持续降低的血管剪切力会导致内皮功能障碍，EECP通过增加血流量切应力改善内皮功能减少促炎因子及血管炎症改善水钠出溜[7]；其次EECP降低外周阻力减少心脏后负荷增加心脏射血能力；此外EECP与内皮生长因此存在相关性，当冠脉存在狭窄可通过冠脉侧枝血管形成维持心肌灌注。

本研究通过拟合多因素COX回归模型显示EECP为CTO伴射血分数减低患者预后不良的独立保护性因素。EECP可提高CTO伴射血分数患者远期预后减少MACE的发生。黄鑫等将80例射血分数保留型心衰患者评价分为EECP组和药物治疗组研究发现EECP组在活动耐量及生存质量方面显著高于对照组[8]。Xiong J等将24支诱发室颤的犬分为对照组和EECP组，通过心肌核素显像及血流动力学检测等手段发现EECP组心功能得到改善存活时间较对照组长[9]。最近刘苗苗等也发现EECP能显著改善冠心病合并心功能不全患者的运动耐量及心力衰竭相关指标[10]。

本研究还发现现症吸烟、2型糖尿病、三支血管病变为CTO伴射血分数下降患者预后不良的独立危险因素，完全血运重建为不良心血管事件发生的保护性因素。对于合并以上伴随症状的CTO的高危患者我们应给予个体化治疗提高其远期预后。综上，EECP治疗可改善CTO伴射血分数减低患者心功能及运动耐量，EECP是CTO伴射血分数减低患者预后的保护性因素。

本试验为单中心、小样本量试验，虽然我为本地区规模最大的心脏中心但入院患者存在偏倚结论有一定局限性。今后将继续扩大样本量多中心研究提高研究的代表性。