下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染情况及其影响因素分析

蒲晓姝,蒋 婷,张兰芳,刘鸿雁

(川北医学院第二临床医学院南充市中心医院烧伤整形美容外科，四川 南充 637000)

下肢皮肤缺损为临床常见的创伤，特别是近年来随着汽车保有量的不断攀升，下肢外伤性深部组织外露发生率呈持续升高的趋势，此类患者多因高能量暴力损伤而导致皮肤、软组织严重损伤及缺失，同时可伴有肌腱、神经、血管等深部组织的外露[1,2]。下肢深部组织外露在小腿下段、踝部及足部较为常见，这主要与下肢解剖特点有关，小腿下段皮肤因血运薄弱，缺少肌肉的保护，加上胫前及踝部皮肤紧张，耐受组织内容物增加的能力较低，在受到高能量创伤后容易导致皮肤组织的直接缺损或引起继发坏死而导致深部组织外露；足背部则因皮肤松弛且较薄，在受到外伤时容易撕脱而使深部组织外露[3,4]。皮瓣移植为此类患者常用的修复重建手段，但临床实践中发现下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染的发生率较高，可对患者的预后造成不良的影响[5]。因此本研究旨在通过分析下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染情况及其影响因素，以期为临床上下肢创面皮瓣修复术后切口感染的预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年1月至2020年12月在我院行下肢创面皮瓣修复术的282例患者进行回顾性分析。纳入标准：①符合下肢软组织缺损皮瓣修复术指征；②年龄在18岁及以上；③患者神志清醒，可配合进行治疗；④术前无急、慢性感染；⑤拟分析的相关资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等严重疾病者；②合并免疫功能障碍者；③恶性肿瘤患者。

1.2方法:①影响因素的收集：通过病案管理系统收集下肢创面皮瓣修复术患者可能引起切口院内感染的病历资料，内容主要包括性别、年龄、受伤原因、损伤部位、伤后就诊时间、手术时间、手术方法、皮瓣面积、受伤时创面污染情况、皮瓣面积、预防性抗菌药物使用情况、糖皮质激素使用情况、糖尿病史。②院内切口感染的诊断：参照卫生部2001年《医院感染诊断标准》[6]根据临床表现、影像学检查、细菌学培养及实验室常规检查以证实。对于有切口院内感染者对深部切口感染采用无菌注射针抽取脓液，浅部感染则以无菌拭子采集脓性分泌液后置无菌器皿中送检。病原菌采用法国梅里埃公司生产的VITEK-32型全自动微生物仪进行分离鉴定，具体操作有专业人员按《全国临床检验操作规程》进行。根据有无院内切口感染将患者分为感染组与未感染组，比较两组患者各病历资料，并采用多因素Logistic回归分析对单因素分析中具显著性差异的因素进行综合分析。

2 结 果

本研究纳入的282例下肢创面皮瓣修复术患者中共有23例出现切口感染，感染率为8.16%。在23例患者中共分离培养出36株病原菌，其中革兰氏阳性菌占61.11%，革兰氏阴性菌占33.33%，真菌占5.56%，详见表1；单因素分析结果显示感染组与为感染组患者年龄、伤后就诊时间、手术时间、住院时间、皮瓣面积、预防性抗菌药物使用情况、糖皮质激素使用情况及糖尿病史差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表2；将表2中具显著性差异的因素按表3进行赋值后以似然比法筛选变量行多因素Logistic回归分析，结果显示：伤后就诊时间延长、手术时间延长、住院时间延长、使用糖皮质激素及有糖尿病史为下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染的危险因素，皮瓣面积超过创面面积10%及以下、使用预防性抗菌药物为保护因素(P<0.05)，详见表4。

表1 下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染情况及病原菌分布

表2 下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染的单因素分析

表3 各因素赋值情况

表4 下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染的多因素分析

3 讨 论

皮瓣移植为皮肤缺损修复重建的重要治疗方式，此术式的使用使大量的严重、复杂毁损性损伤得到修复，在下肢创面的修复方面也起着重要的作用[7]。虽然各种皮瓣有其适应症，但总体而言应根据创面的部位、大小选择皮瓣，对于创面较小者选择局部皮瓣进行修复，对于大面积深部组织外露损伤则应选择游离皮瓣移植修复[8]。手术切口感染已作为医院感染的重要评价指标，虽然随着手术室硬件设施的改善及预防性抗感染措施的应用院内切口感染率已有所下降[9]。但因下肢创面多为机械挤压伤、交通意外损伤，受伤时创面容易受污染，容易导致皮瓣修复后出现切口院内感染[10]。本研究结果显示：282例下肢创面皮瓣修复术患者中共有23例出现切口感染，感染率为8.16%，与相关研究结果相一致[11]，切口感染不仅可影响手术疗效，还可对皮肤外形及功能造成影响，有必要对其影响因素进行分析以指导临床上对此类感染的预防。

在23例患者中共分离培养出36株病原菌，其中革兰氏阳性菌占61.11%，革兰氏阴性菌占33.33%，真菌占5.56%。其中以金黄色葡萄球菌感染占比最高，该菌常在人及动物的皮肤、鼻腔、化脓创口所寄生，在切口感染该菌后可出现红肿、皮温升高、压痛等表现，并可见有局部淋巴结肿胀，同时可有全身高热、乏力等系统表现，若得不到及时有效的控制可引起菌血症或败血症而危及患者生命，对于金黄色葡萄球菌感染多选择喹诺酮类、碳青霉烯抗生素治疗为主，但因金黄色葡萄球菌有不同程度的耐药性因此制订治疗措施时应结合药敏试验结果慎重选择药物[12]。同时革兰氏阴性菌及真菌在下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染患者比例不高，但治疗时应给予必要的重视，避免因疏漏而增加感染风险[12]。

进一步在单因素分析基础上行多因素分析结果显示：伤后就诊时间延长、手术时间延长、住院时间延长、使用糖皮质激素及有糖尿病史为下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染的危险因素，皮瓣面积超过创面面积10%及以下、使用预防性抗菌药物为保护因素(P<0.05)。具体分析如下：①伤后就诊时间延长及手术时间延长意味着患者创面暴露的时间延长，创面长期暴露于外界环境中给病原菌的感染提供了便利的条件，因而切口感染的发生率更高。而住院时间的延长则意味着患者在高危环境的暴露时间也相应延长，使病原微生物的入侵风险增加而增加术后切口感染率。因此临床上应注意提高手术效率，缩短手术时间，术后当患者病情得到控制后缩短住院时间既可减少患者的医疗支出也可有效降低切口院内感染的风险[13]。②糖皮质激素为临床常用的免疫抑制剂，此类药物具有较强的抗炎作用，因下肢创面皮瓣修复患者多为暴力损伤，患者在创伤后可出现严重的炎症反应，糖皮质激素的使用率较高。但糖皮质激素的使用在缓解患者炎症反应的同时，也可对机体的免疫功能造成一定的抑制作用而使机体对病原微生物的清除能力下降而出现切口感染[14]。③糖尿病常见的代谢紊乱性疾病，长期的高血糖可使患者血浆渗透压升高而使白细胞吞噬能力下降而致机体抵抗力下降。另外血糖的升高还可导致表皮葡萄球菌等条件致病菌的繁殖加速而出现感染；再者糖尿还可导致患者的T淋巴细胞及B淋巴细胞数目下降而使细胞免疫反应下降，增加切口感染的风险[15]。因此，对于糖尿病患者应积极控制血糖，避免因血糖过高而增加患者骑扣感染的风险。④创面面积方面：皮瓣面积超过创面面积10%及以下者皮瓣设计较好，可有效提高蒂部封口的紧密度，若皮瓣面积过大则反而可引起封口不严而容易出现切口处的感染，因此临床上应优化皮瓣的设计，避免因封口不严而引起的感染。同时本研究显示预防性使用抗生素也可有效降低切口感染的风险，对于有皮瓣坏死、生长缓慢者还应该注意加强换药，必要时进行局部引流以促进创面的愈合。

综上所述，下肢创面皮瓣修复术后院内切口感染率较高，以革兰氏阳性菌感染为主，其主要受患者伤后就诊时间、手术时间、住院时间等因素的影响，临床上可针对上述因素进行针对性干预以降低此类患者院内切口感染的发生率。