超声与血清学及两者联合对21-三体综合征的诊断价值

王 力，桂定清，张 讯，张 力

(1.四川省达州市中心医院妇产科，四川 达州 635000 2.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041)

21-三体综合征又称为先天愚型或Down综合征，其主要为染色体异常造成的新生儿智力障碍及畸形疾病[1,2]。临床资料显示，60%的21-三体综合征患儿在胎内早期可发生流产，而存活患儿可伴有严重的智力、发育障碍，部分患儿伴有特殊的面容及多发畸形疾病等[3]。且研究报道，21-三体综合征患儿其生活无法完全自理，一生都需他人照顾，可严重增加家庭及社会负担[4]。目前，临床尚无关于21-三体综合征的有效治疗方法，故21-三体综合征的产前筛查及诊断至关重要[5]。超声、血清学筛查对21-三体综合征筛查的效果已得到临床证实，其临床应用广泛且敏感性及特异性较高，但仍具有漏诊及误诊发生。而羊水染色体筛查为21-三体综合征诊断金标准，其检查后仍有一定流产风险。目前临床关于超声、血清学筛查的联合诊断价值虽有报道，但对于二者的诊断价值的高低结果不一。基于此，为进一步探究超声、血清学检测对21-三体综合征的筛查诊断价值，本文选取在本院进行产检的孕妇1500例为研究对象，旨在提高临床对于21-三体综合征的筛查。结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年1月至2020年12月在本院进行产检的孕妇1500例为研究对象。纳入标准：①孕周为17～35周；②均为单胎妊娠者；③产检资料完整者；④孕妇及其配偶均为中国国籍。排除标准：①孕妇与其配偶在备孕期间存在吸烟、酗酒、吸毒等不良生活习惯者；②孕妇孕期存在重要脏器功能不全者；③孕妇具有认知障碍，无法进行准确表达者；④孕妇患存在精神类疾病；⑤多胎妊娠者。产检孕妇年龄为21～35岁，平均(28.62±4.42)岁；孕周17～35周；体质量指数(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(23.12±2.56)kg/m2。

1.2筛查方法

1.2.1超声检查:采用彩色超声诊断仪(武汉市力德医疗器械有限公司)行超声检查，检查时设置探头频率为4～6MHz，经腹部对胎儿头颅、颜面部、颈部、颈部、胸腹部、四肢、心脏及脊柱等依次进行多切面扫查。储存以上扫描区域影像学图像并进行查看观察，记录胎儿是否存在结构发育畸形。

1.2.2血清学检测:抽取孕妇静脉血2mL，高速离心分层(3000r/min，离心10min，离心半径10cm)，分离血清，送至检验科。采用荧光免疫法测定孕妇血清中游离绒毛膜促性腺激素(Free-β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、雌三醇(uE3)水平。根据血清学高风险评判标准，确定风险截断值为1∶270，高于截断值提示高风险。

1.3观察指标:①观察并记录所有受检孕妇超声及血清学检测结果，若提示为高风险，建议孕妇行羊水染色体检查确诊，若孕妇未进行羊水染色体检查，对孕妇进行随访。最终以羊水染色体检查结果及随访中引产、流产、生产结果为判定标准，分析超声与血清学检测单独及并联联合的诊断价值。②灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%。阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；准确性=(真阳性+真阴性)/(病理阳性+阴性)×100%。

1.4统计学方法:采用EXCEL及SPSS22.0软件进行数据统计分析，诊断价值均采用计算公式处理，超声与血清学诊断21-三体综合征的一致性使用Kappa检验，Kappa值≥0.75一致性较好，0.4≤Kappa<0.75一致性一般，Kappa<0.4一致性较差；诊断价值采用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC曲线)评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检查结果:1500孕妇经羊水染色体与随访结果共确诊21-三体综合征218例，其中超声检出高风险165例、低风险53例；血清学检测检出高风险183例、低风险35例；联合检查检出高风险204例、低风险14例；与金标准检查结果比较一致性均较好(Kappa=0.501、0.647、0.895，P<0.05)。见表1。

表1 超声血清学以及两者联合检查结果

2.2超声、血清学及两者联合诊断21-三体综合征的价值:ROC分析显示，超声血清学及两者联合诊断21-三体综合征的AUC分别为0.809、0.874、0.958；敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为75.69%、86.19%、48.24%、95.42%、84.67%；血清学诊断分别83.95%、90.87%、61.0%、97.08%、89.87%；二者联合诊断分别93.58%、97.97%、88.70%、98.90%、97.33%，均具有一定价值。见表2～3、图1。

表2 超声血清学及两者联合诊断21-三体综合征的ROC分析

表3 超声血清学及两者联合诊断21-三体综合征的价值

图1 超声、血清学及两者联合诊断21-三体综合征的ROC曲线

3 讨 论

临床资料显示，21-三体综合征的发病率相对较高，妊娠早期筛查可有效发现胎儿是否患有21-三体综合征，利于早期妊娠终止及21-三体综合征胎儿出生率的降低，进而满足优生优育的要求。21-三体综合征为常见染色体疾病，智力障碍、生长发育限制及多发畸形是主要表现，可严重增加患儿家庭及社会负担。现临床关于21-三体综合征的有效筛查方法较多，包括超声、绒毛活检、血清学检测、羊膜穿刺及染色体筛查等，其中以超声及血清学检测最为常见。但临床数据显示，染色体筛查以血清染色体筛查及羊水细胞染色体核型分析为主，其检测的准确性显著高于其他方法，可作为临床18-三体综合、21-三体综合征及开放性神经管缺陷筛查的金标准[6]。染色体筛查对妊娠早期胎儿21-三体综合征的价值已得到临床证实，但部分孕妇进行检查可出现流产，因此仍具有一定的风险。同时由于部分人群认为染色体筛查为侵入性操作，可对孕妇机体产生一定的影响，因此其认知偏见导致部分孕妇不愿意进行该检测[7]。

数据显示，部分发达国家唐氏综合征的染色体筛查开展时间已较长，而国内关于临床21-三体综合征筛查开展相对时间较短，此即为国内21-三体综合征患儿出生率较高的主要原因[8]。因此临床上多采用多项目及多指标联合筛查21-三体综合征，以减少筛查过程中漏诊及误诊现象。超声检查为临床产检常规项目，其对妊娠期胎儿畸形及生长发育异常等筛查的准确性较高，但仍然存在一定的漏诊及误诊可能性。临床指出，超声检查可观察到胎儿的解剖结构畸形，其属于超声软标志范畴，且与21-三体综合征的密切相关。已有研究证实，超声中部分软指标标记物与21-三体综合征的相关性显著[9]。其中当超声检查中显示胎儿颅脑异常、颜面异常、颈部异常、心脏畸形、四肢异常、NT增厚及NB缺失等结构畸形与微小病变出现时，此即提示胎儿患有21-三体综合征，但该检查结果可受胎儿孕周及大小影响，进致使检查结果误差。本研究中，超声本文中超声检查对21-三体综合征诊断的敏感度相对较低，分析原因可能与宫内胎儿生长发育有关。

血清学指标可作为临床21-三体综合征筛查的先驱指标，但仍具有一定的误差。已有研究指出，21-三体综合征孕妇其血清学水平的升高或降低可提示宫内胎儿生长发育情况[10]。而AFP、Free-β-hCG、uE3均为常见血清标记物，其中AFP为球蛋白，其水平在妊娠15～20周可呈线性增加，但当胎儿染色体异常时表现为显著降低；Free-β-hCG为糖蛋白一种，主要为滋养细胞生成；另uE3水平可有效了解胎儿发育及胎盘功能情况。本研究中，血清学检测对21-三体综合征诊断的敏感度为83.95%，高于超声的75.69%，提示血清学检测敏感性较高。

超声及血清学检测均具有一定的误诊及漏诊性，其中超声检查时可能会受胎儿征象不显著而造成诊断偏差，血清学检查可能受检测仪器及他种外界因素而造成诊断偏差，因此为进一步提高21-三体综合征诊断的准确性，本研究将超声检查与血清学检测联合，结果显示联合诊断价值均高于超声、血清学单项检测，分析原因可能为超声与血清学指标二者具有相互弥补的关系。该结果与张军辉[11]研究结果相符，具有一致性，提示联合检测敏感性更高，因此临床可根据超声结果及血清学检查结果联合分析，以明确孕妇是否患有21-三体综合征。超声及血清学联合诊断21-三体综合价值高虽已证实，但本研究中仍有不足。超声及血清学检查对他种染色体畸形的诊断价值亦较高，但本研究仅对21-三体综合征进行研究分析，未对其他畸形进行分析，因此仍需进一步对其它类型染色体疾病进行研究。本研究中超声、血清学单项及联合诊断仍具有一定假阴性率，若产后胎儿患有21-三体综合征，其不仅可增加患儿家庭及社会负担，而且可引发医疗矛盾及纠纷。而羊水染色体检测是21-三体综合征筛查的金标准，其导致流产的几率仅为0.1%，因此若孕妇经超声与血清学检查提示为高风险，应尽力建议其进一步行羊水染色体检查，以降低21-三体综合征胎儿出生率，实现优生优育目的。

综上所述，超声及血清学对21-三体综合征均具有一定的诊断价值，但二者诊断均可造成误诊及漏诊情况；而二者联合检测诊断价值均高于单项检测。因此当超声、血清学检测显示胎儿可能异常后，应进一步行羊水染色体检测确诊；若孕妇不具备羊水染色体检查指征，可将超声检查与血清学检查联合，以提高诊断率，防止单一检查的局限性造成的误差。而对于超声及血清学诊断的误差，临床还有待进一步行大样本研究进行提高。