经皮椎间孔镜技术对老年游离型LDH患者ODI指数疼痛介质的影响

王海斌，王 颖

(陕西省人民医院，陕西 西安 720000)

腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation，LDH)是一种以腰腿疼痛为主要表现的退行性骨科疾病，好发于老年人群[1]，其中游离型LDH(M-LDH)临床较为少见，隶属于间盘损伤性疝出，因椎间盘纤维环完全破裂，髓核组织穿破后纵韧带进入椎管，导致患者腰腿疼痛症状加重，需接受手术治疗[2]。传统椎板开窗髓核摘除减压术是既往临床治疗LDH常用术式，但其创伤大，易破坏脊柱结构，部分患者术后可能遗留医源性腰背痛。近年来，随微创理念普及及内镜技术的更新发展，经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)、可移动式椎间盘镜(mobile microendoscopic discectomy，MMED)在LDH治疗中逐渐得到应用，但选取何种内镜手术有助于缓解老年M-LDH患者腰椎疼痛临床仍存在一定争议，需进一步研究论证。基于此，本研究尝试探讨经皮椎间孔镜技术对老年M-LDH患者的手术疗效、腰椎疼痛及术后不良事件的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年8月至2020年8月我院117例老年M-LDH患者临床资料进行回顾性分析，纳入标准：①以腰腿痛为主诉，并经磁共振成像矢状位检查显示为M-LDH；②年龄>60岁；③传统方法治疗无效或治疗后未痊愈者；④临床资料完整；排除标准：①存在手术禁忌证者；②经腰椎X线检查发现腰椎多节段突出、狭窄、失稳或滑脱者；③合并马尾神经综合征、脊柱严重退行性病变或腰椎感染者；④凝血机制紊乱或活动性出血者；⑤合并心肝肾等其他重要器官严重病变者；⑥精神、意识障碍者。根据手术方案分为对照组(n=58)和观察组(n=59)。两组年龄、性别、病程、体质量指数、突出位置、侧别、基础疾病等基本资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本院伦理委员会经审核评议同意本研究。

表1 两组基线资料对比

1.2治疗方法：观察组：予以PTED。取局部麻醉，俯卧位，抬空腹部，C型臂X线透视下明确椎间隙位置。对棘突中线、椎弓根、上关节突尖部体表投影及髂嵴轮廓逐一标记，并对L3～4(后正中线旁开8～10cm)、L4～5(后正中线旁开10～12cm)、L5～S1(后正中线旁开12～14cm)节段穿刺点进行模拟，注意避开髂嵴。同时，根据术前影像图中髓核游离脱垂方向，穿刺点均需超出或接近平行于椎间隙平面，设计穿刺路径。利多卡因(0.75%)逐层浸润麻醉至关节突周围，穿刺针(18G)经皮穿刺至手术节段的下位椎体上关节突腹侧，放置导丝，将穿刺针取出。沿导丝行1个切口(长度约为8～10mm)，逐级旋入扩张管，置入鞘管(8.5mm)，安装椎间孔镜光源及成像系统，椎间孔镜下射频止血、感知关节突骨质，并顺骨质实施烧灼操作，适度调整鞘管位置直至上关节突全貌完全暴露。椎间孔镜下采用环锯将部分骨质(上关节突腹侧)去除，椎间孔扩大成形，并根据术前影像图中髓核游离脱垂程度及方向考虑再次实施椎间孔扩大成形，同时将上关节突尖部、腹侧甚至部分上缘皮质(椎弓根)去除，保证更换工作鞘管(7.5mm)后可顺利取出脱垂游离髓核。改变工作鞘管方向将松动变性椎间隙髓核取出，髓核较大者，需先实施盘内减压，后取出游离髓核。椎间孔镜下显示神经根松弛、搏动良好，方可结束操作。对照组：予以MMED。取全身麻醉，俯卧位，张开椎板间隙，垫空腹部，C型臂X线透视下明确椎间隙位置。于症状侧棘突中线旁开1.0～1.5cm处行1个纵行切口(长度约为2.0cm)，锐性分离至筋膜层，使用宽骨凿将骶棘肌纵行分离至椎板后方，置入鞘管，内芯取出，去除鞘管内残留软组织，采用椎板咬骨钳实施椎板间隙开窗(宽度控制在8mm，结合髓核移位方向、程度适度调整宽度)，注意保护关节突外侧半。安装椎间盘镜手术套管、光源及成像系统，椎间盘镜条件下充分暴露黄韧带、硬膜囊，咬除黄韧带，并经硬膜囊侧方进行纵行降压，根据术前影像图采用带勾神经剥离子对神经根肩上与腋下游离髓核进行探查，找到并整块或分批取出游离髓核，若髓核与术前影像图存在差异，切忌过早放置神经挡板，应再次仔细探查，以防髓核残留；反之，可放置神经挡板，牵拉神经根与硬膜囊，探查纤维环破口，放置髓核钳，取出椎间隙髓核，冲洗椎间隙及切口，明胶海绵覆盖开窗区，逐一缝合切口。

1.3观察指标：①围术期情况：包括术中出血量、手术时间、透视次数、住院时间。②炎性应激指标、疼痛介质水平：手术前后晨起空腹取外周静脉血3mL，常规离心处理1000×g离心12min(离心半径10cm)，分离血清，置于-20℃低温保存。严格参照上海通蔚实业有限公司提供的酶联免疫吸附试验试剂盒说明书测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神经肽Y(NPY)水平；严格参照上海信帆生物科技有限公司提供的放射免疫沉淀试剂盒说明书测定血清丙二醛(MDA)水平。③腰背疼痛及功能：比较两组术前、术后1、3个月视觉模拟评分法(VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[3]，VAS评分0～10分，得分与腰椎疼痛程度呈正相关；ODI指数共10题，每题0～5分，性生活项回答率低，予以剔除，故总分0～45分，得分与腰椎功能呈负相关。④不良事件：包括痛觉过敏、硬脊膜漏、神经损伤。⑤术后3个月手术疗效：临床症状全部消失，无腰腿痛、活动受限等现象为优；临床症状与体征显著减轻，偶尔出现腰痛或腿痛，但不影响正常生活为良；部分临床症状与体征得到控制，但仍伴有间歇性疼痛，往往需服用镇痛药物，对生活与工作方式具有一定影响为可；临床症状与体征基本无改善，需再次接受手术治疗为差。将优、良纳入优良率。⑥典型案例。

2 结 果

2.1围术期情况：观察组术中出血量少于对照组，手术时间、透视次数长于对照组(P<0.05)，两组住院时间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期情况比较

2.2炎性应激指标水平：术前、术后5d两组炎性应激指标水平比较无显著差异(P>0.05)，术后3d两组血清TNF-α、MMP-3、MDA水平高于术前，观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后炎性应激指标水平比较

2.3血清SP、PGE2、NPY水平：术前、术后3个月两组血清SP、PGE2、NPY水平比较无显著差异(P>0.05)，术后1个月观察组血清SP、PGE2、NPY水平低于对照组(P<0.05)，术后1个月、3个月两组血清SP、PGE2、NPY水平均低于术前(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后血清SP PGE2 NPY水平比较

2.4VAS及ODI指数评分：术前、术后3个月两组VAS及ODI指数评分比较无显著差异(P>0.05)，术后1个月观察组VAS及ODI指数评分低于对照组(P<0.05)，术后1个月、3个月两组VAS及ODI指数评分低于术前(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后VAS及ODI指数评分比较分)

2.5不良事件：两组不良事件发生率比较无显著差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良事件比较n(%)

2.6手术疗效：术后3个月，观察组手术优良率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组手术疗效比较n(%)

2.7典型案例：男性，48岁，主诉腰痛、坐骨神经痛，病程3年，经保守治疗6个月后无效，结合MRI检查结果确诊为游离型腰椎间盘突出症，位于L3～4，左侧，见图1，确诊后，积极处理并发症，给予经皮椎间孔镜技术，椎间孔镜下查看髓核、神经根，见图2、图3，并于椎间孔镜下摘除松动变性髓核，见图4。

图1 MRI检查结果确诊为游离型腰椎间盘突出症

图2 椎间孔镜下查看髓核

图3 椎间孔镜下查看神经根

图4 术中镜下摘除松动变性髓核

3 讨 论

MMED可充分暴露病灶组织，但椎间盘镜视野放大倍数较小，需对部分椎板、黄韧带进行切除，可能加重神经根牵拉刺激[4]。PTED椎间孔镜工作通道设计较椎间盘镜更加精细，可扩大手术视野，有效显露椎管内结构及突出椎间盘组织，从而减少术中损伤，且椎间孔镜下手术暴露范围较小，可于直视条件下实施神经根减压操作，有助于减少脊柱后方结构完整性的损坏，保留黄韧带，从而降低术中出血量；同时，采用双极射频止血、开窗纤维环成，可进一步降低出血量[5,6]。本研究可知，老年M-LDH患者采用PTED治疗，术中出血量较少。而PTED手术时间较长、透视次数较多原因可能与PTED学习曲线长，部分游离髓核椎管内移位较远，需反复多角度清除上关节突腹侧存在一定相关性。

同时，炎症反应是手术操作引起创伤的重要变化之一，亦是术后局部疼痛产生的重要因素[7]。TNF-α、MMP-3均属炎性介质，可反映炎症反应程度。另有学者指出[8]，椎旁肌肉、筋膜牵拉和剥离等手术操作也会刺激机体脂质过氧化反应，上调中性粒细胞表达，进而导致与之相应的MDA升高，可能延缓腰椎功能恢复。尽管多数研究报道证实了PTED在治疗LDH中的疗效，但大多侧重于疼痛与功能障碍方面[9]，存在一定主观因素，因此本研究创新性纳入术后炎性应激相关指标，结果显示，术后3d观察组血清TNF-α、MMP-3、MDA水平较对照组低。提示PTED有助于减轻老年M-LDH患者炎性应激，这可能归因于PTED利用工作管道经椎间孔，可直达髓核突出部位，且无需剥离棘突两侧肌肉等组织，有利于减小对神经根或硬脊膜的刺激，从而利用缓解炎性应激反应，从而有助于降低对术后恢复的影响，保证手术治疗效果。

有学者指出[10]，LDH患者神经根受压水肿后可直接引起疼痛感，这与患者体内疼痛刺激因子与抑痛因子水平失衡有关。SP、NPY、PGE2均为疼痛介质，可反映疼痛程度。本研究结果显示，与MMED治疗比较，术后1个月采用PTED治疗的老年M-LDH患者血清SP、PGE2、NPY水平显著降低，腰椎疼痛、腰椎功能均显著改善，且术后痛觉过敏、硬脊膜漏发生率仅为3.59%，表明PTED术后恢复速度更快。这可能是由于PTED有助于减弱神经根受压程度，减轻M-LDH患者腰部肌肉、筋膜疼痛及痉挛症状，改善血管收缩功能，调节神经内血液循环，清除有害物质，从而减轻腰痛症状，加快患者腰椎功能恢复。

综上可知，PTED是治疗M-LDH患者的安全、有效措施，可进一步缓解炎症应激，减轻术后腰椎疼痛，改善术后腰椎功能。