单孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的近期疗效与安全性分析

潘雪峰，武文斌，韩 亮，王 雷，王 新

(东南大学医学院附属徐州医院，江苏 徐州 221000)

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的首位，其病理类型主要包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌，其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%；若不及时治疗，病情发展至中晚期后5年生存率极低，严重威胁着患者的生命健康。早期手术治疗可有效提高该病患者临床预后[1]。传统胸腔镜肺叶切除术多采用三孔或两孔的多孔电视胸腔镜(Video-assisted thoracoscope，VATS)技术，但其手术创伤较大，术后并发症较多，而2010年Gonzalez等率先报道了单孔VATS肺叶切除术，随后该术式得到进一步发展[2]。单孔VATS肺叶切除术治疗早期肺癌具有精准、切口小、出血量少等优势[3]。故本研究采用单孔VATS肺叶切除术对早期肺癌患者进行治疗，探讨其近期效果及安全性，为单孔VATS技术在基层医院的推广提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年1月至2020年1月本院行胸腔镜肺叶切除术的107例早期肺癌患者的临床资料。纳入标准：均符合《肺癌诊断与治疗进展》中早期肺癌的诊断标准，CT图像表现为不规则肿块，并可见毛刺及分叶，并经病理活检确诊[4]。排除标准：合并除肺癌外其他恶性肿瘤者；合并有外伤、手术史者；合并认知、精神障碍者；合并严重心肝肾功能不全者；合并糖尿病者；合并免疫功能不全者；不耐受本研究手术者。依据术式不同，将其分为单孔VATS组(n=55)与多孔VATS组(n=52)。两组一般资料均无明显差异(P>0.05)，见表1。本研究经本院医学伦理委员会会议表决通过。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1多孔VATS组：患者取健侧侧卧位，术前行常规消毒铺巾，静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，全身麻醉满意后开始手术。医生站于患者腹侧，两孔法取腋中线第7或8肋间一约1.5cm长的皮肤切口作为腔镜观察孔，取腋前线第4或5肋间约3-4cm长切口作为主操作孔，在胸腔镜的引导下定位并切除肿瘤病灶，同时行常规肺门、纵膈淋巴结清扫。

1.2.2单孔VATS组：患者取健侧侧卧位，术前行常规消毒铺巾，静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，全身麻醉满意后开始手术。医生站于患者腹侧，取腋前线第4或5肋间约3-4cm长切口，置入胸腔镜，根据术前3D软件及穿刺定位针定位明确肿瘤病灶位置，探查有无胸水、胸膜种植以及淋巴结肿大等胸腔纵膈情况。根据肿瘤病灶所在肺叶，处理相应肺叶的动脉、静脉及支气管，常规肺门、纵膈淋巴结清扫。所有手术均有同一具备大量开胸经验和娴熟胸腔镜操作技术的主刀医生完成。

1.3观察指标：记录两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数。于手术前1d和手术结束后24h分别用视觉模拟评分法[5](visual analogue scale，VAS)、数字疼痛分级法[6](numerical rating scale，NRS)对两组进行疼痛评分，分值均为0～10分，VAS评分以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，>“8”分为“差”；NRS评分以0分为无痛，10分为最痛，评分越高，疼痛越烈。于手术前1d和手术结束后24h用酶联免疫吸附实验试剂法检测两组外周血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-8(interleukin 8，IL-8)浓度，实验试剂盒均购自上海研盟生物科技有限公司，相关操作流程均严格参照试剂说明书。记录两组术后6个月内并发症情况，包括切口感染、气胸、肺不张、胸腔积液。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数比较：单孔VATS组手术时间较多孔VATS组稍长(P>0.05)，术中出血量稍高于对照组(P>0.05)，其差别无统计学意义；两组淋巴结清扫个数无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间术中出血量淋巴结清扫个数比较

2.2两组术前术后VAS、NRS评分比较：两组术前VAS、NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后VAS、NRS评分均高于术前(P<0.05)，单孔VATS组VAS、NRS评分均低于多孔VATS组(P<0.05)，术后单孔VATS组术前与术后VAS、NRS评分差值均低于多孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前术后VAS NRS评分比较(分，

2.3两组术前术后血清IL-6、IL-8水平比较：两组术前IL-6、IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后IL-6、IL-8水平均低于术前(P<0.05)，术后单孔VATS组IL-6、IL-8水平均低于多孔VATS组(P<0.05)，单孔VATS组术前术后IL-6、IL-8差值变化均高于多孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前术后血清IL-6 IL-8水平比较

2.4两组术后6个月并发症比较：两组术后6个月总并发症发生率均较低，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后6个月并发症比较n(%)

3 讨 论

中晚期肺癌多已失去手术时机，5年生存率极低[7]。多孔VATS手术虽能较灵活地处理早期肺癌患者的肿瘤病灶，疗效肯定，但其引发的术后疼痛及一系列并发症仍制约着其临床疗效。单孔VATS手术标准包括单一切口(长度3-5cm)、不撑开肋骨；完全VATS下解剖性肺叶切除并肺门/纵隔淋巴结清扫。近年来，一系列研究表明单孔经肋间以及单孔剑突下VATS的肺癌外科治疗的安全性和可靠性与多孔VATS肺切除术无显著差异。同时，与传统三切口相比，单孔VATS切口少，理论上应激损伤更小；切口美观，术后疼痛轻。近年来，单孔VATS肺叶切除术作为临床治疗早期肺癌新开发的术式，其应用价值得到越来越多临床专家学者的认可[8]。现为探讨单孔VATS肺叶切除术治疗早期肺癌患者近期效果及安全性，特做此研究。

2020版《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》提出，单孔胸腔镜治疗肺癌的适应证如下：单孔胸腔镜手术适用于T分期为T1～T3(Ⅱ级)，N分期为N0-N2的肺癌。侵犯胸壁、膈神经及心包，中央型肺肿块侵犯肺门是相对禁忌症。此外，为增加手术安全性，推荐：在单孔胸腔镜手术中出现大出血、胸膜广泛黏连、钙化淋巴结及技术遇到难点时增加手术切口或中转开胸。

本研究结果显示，单孔VATS组手术时间较多孔VATS组稍长，术中出血量略增多，但其差别均无统计学意义(P>0.05)。究其原因，多孔VATS手术虽为能提供足够的手术视野，使手术操作更为便捷；而单孔VATS肺叶切除术作为胸腔镜微创手术，做到了切口最小化，手术创伤最小化，但由于手术视野受到一定限制，导致手术时间稍长，出血量稍大。单孔VATS肺叶切除术通过优化手术步骤、建立模块化切除思路，弥补了手术视野受限的劣势，总体比较不劣于多孔VATS手术[9]。此外，术后单孔VATS组患者VAS、NRS评分及血清IL-6、IL-8水平均显著明显低于对照组，提示单孔VATS肺叶切除术能减轻早期肺癌患者疼痛与炎症损伤。肿瘤患者的术后疼痛与机体炎症应激反应密切相关，疼痛反应可刺激机体适应性地合成分泌炎症因子，而炎症因子的合成分泌也对组织疼痛的产生与加剧具有反馈调节作用[10]。单孔VATS肺叶切除术手术伤口小，创伤小，引起的术后疼痛与伤口炎症反应小[11]。

综上所述，单孔VATS肺叶切除术治疗早期肺癌是可行、安全的，有助于减轻患者疼痛与炎症损伤，值得推广应用。