经尿道前列腺钬激光剜除术治疗大体积前列腺疗效及对患者尿流动力学和血清T-PSA F-PSA水平的影响

黄 尉，韩均凌，沈宏峰

(解放军联勤保障部队928医院，海南 海口 570206)

良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)是临床上较为常见的一种中老年男性疾病，患者通常表现为排尿异常等典型症状，该病属于进展性疾病，病情初期常采用药物治疗，可一定程度上缓解患者不适，但对于大体积BPH患者，常规药物治疗疗效有限，多采用手术切除进行治疗[1,2]。经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection Prostate，TURP)是目前临床上最为常见的治疗式之一，能够对大体积BPH患者实施治疗，该种手术方式创伤小、易恢复，但术后多有不同程度的前列腺残留，且术后容易发生电切综合征，严重影响患者术后恢复，因此临床需要找寻更有效的手术方式[3]。经尿道钬激光前列腺剜除术(Holmium Laser Enucleationof The Prostate，HOLEP)是近年来用以治疗BPH新型手术方式，具有疗效确切、出血量少、术后并发症少等优点，但目前有关HOLEP治疗大体积BPH的相关研究较少[4,5]。本研究采用HOLEP治疗大体积BPH，并对其临床疗效进行系统性总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2018年1月至2020年12月于本院就诊的BPH患者107例，采用简单随机分组，分为对照组53例和观察组54例。纳入标准：符合BPH的临床诊断[6]，患者存在尿频尿急、尿无力现状，直肠指诊可发现前列腺增大、表明光滑、中央沟消失，或血清前列腺特异性抗原(Prostate-specificantigen，PSA)≥4.0ng/mL；前列腺体积≥80cm3；参与治疗的患者及其家属对治疗方案了解并签署了知情同意意见书；凝血功能正常；无其他系统严重疾病。排除标准：严重其他系统疾病；神志不清无法正常交流；有性功能障碍疾病史；合并有尿道感染患者；近期有盆腔手术手术史者。对照组，年龄52～74岁，平均(63.34±4.68)岁；病程0.5～5年，平均(2.58±0.74)年；体重55～85kg，平均(72.59±6.34)kg；前列腺体积80～173cm3，平均(124.36±9.46)cm3；高血压9例，冠心病11例，糖尿病13例。观察组，年龄53～75岁，平均(64.09±5.07)岁；病程0.5～5年，平均(2.63±0.81)年；体重56～85kg，平均(73.16±6.58)kg；前列腺体积80～176cm3，平均(126.15±10.28)cm3；高血压14例，冠心病10例，糖尿病12例。两组资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者均保持截石位，实施全麻后进行常规消毒处理，对照组采用TURP手术：电切镜经尿道切入，通过观察到精阜、外括约肌位置，确定前列腺其位置，通过电切镜切除前列腺，切除完成后移除电切镜；置入膀胱冲洗器，清除组织碎块；根据创面出血情况采取相应电凝止血，置入三腔气囊导尿管，外接膀胱持续冲洗，直至患者尿色清亮。观察组采用HOLEP手术：医用钬激光治疗机，经尿道置入钬激光内窥镜，设置相关参数，钬激光功率(72～80)W，钬激光光纤550μm，在前列腺双侧叶和中叶间的天然间隙烧出两条从精阜到膀胱颈、深至前列腺包膜的沟，精阜前横断尿道尿道黏膜至包膜，撬剥、剜出中叶腺体；钬激光在前列腺尖部逆时针剥离左侧叶腺体至1点钟处，从精阜对应的12点钟处从外向内打出中缝沟，在保留12～1点钟前列腺尖部黏膜后，从外向内、从上往下将腺体剥离、推进膀胱，右侧腺体剜出方法同左侧，随后应用国产大白鲨组织粉碎器将其粉碎吸出，手术结束后采用三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗8～24h，24h内停止，冲洗，48h拔出尿管自行排尿。

1.3观察指标：①手术指标：对患者围手术期相关指标进行记录，主要包括手术时间、术中出血量、导膀胱冲洗时间、尿管滞留时间、住院时间等。②尿流动力学：术前及术后3个月，比较两组患者尿流动力学指标，采用Laorie尿动力学检查仪检测患者最大尿流量、残余尿量、最大膀胱容量。③总前列腺特异性抗原(Total-Prostate Specific Antigen，T-PSA)、游离前列腺特异性抗原(Free Prostate Specific Antigen，F-PSA)水平：术前及术后1个月，抽取患者空腹静脉血5mL，美国贝克曼库尔特 DXI 800 全自动化学发光免疫分析仪检测患者血清中T-PSA、F-PSA水平。④术后性功能：术前及术后3个月，勃起功能评分表(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)评价勃起功能，该量表共有5个条目，每个条目分为5个等级，分别记为1～5分，总分5～25分，重度勃起功能障碍≤7分，中度勃起功能障碍8～11分，轻度勃起功能障碍12～21分，勃起功能正常≥22分；射精功能评分表(Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation，CIPE)评价射精功能，该量表共有10个条目，每个条目有5个等级，分别记为1～5分，总分10～50分，射精功能障碍10～33分，处于临界边缘34～36分，正常37～50分[7]。⑤术后并发症：观察并记录两组患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1手术指标：观察组手术时间显著久于对照组(P<0.05)，出血量、膀胱冲洗时间、导尿管滞留时间、住院时间均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2尿流动力学：术前，两组患者比较尿流动力学最大尿流量、残余尿量、最大膀胱容量均无显著差异(P>0.05)；术后3个月与术前比较，两组患者尿流动力学最大尿流量、最大膀胱容量均显著升高(P<0.05)，残余尿量均显著降低(P<0.05)；术后3个月，两组患者以上参数手术前后差值均存在差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者尿流动力学比较

2.3血清T-PSA、F-PSA水平：术前，两组患者血清T-PSA、F-PSA水平均无显著差异(P>0.05)；术后1个月与术前比较，两组患者血清T-PSA、F-PSA水平均有显著降低(P<0.05)；术后1个月，两组患者手术前后血清T-PSA、F-PSA差值均存在差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清T-PSA F-PSA水平比较

2.4术后性功能：术前，两组患者比较性功能IIEF-5、CIPE评分均无显著差异(P>0.05)；术后3个月与术前比较性功能IIEF-5、CIPE评分均无显著差异(P>0.05)；术后3个月，观察组IIEF-5、CIPE评分手术前后差值大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后性功能比较分)

2.5术后并发症：观察组患者术后膀胱颈挛缩1例、排尿困难2例、术后出血1例、短暂性尿失禁2例，术后并发症总发生率10.91%；对照组患者术后膀胱颈挛缩3例、排尿困难4例、术后出血2例、短暂性尿失禁5例，术后并发症总发发生率26.42%；观察组术后并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.122，P<0.05)。

3 讨 论

BPH属于临床泌尿外科常见病，病因为前列腺异常增大，临床表现有排尿困难、尿频、尿不尽等，该病多发于中老年男性，近年来随着我国人口老龄化日益严重，BPH的发病率逐年升高，对中老年患者的生活质量造成了较为严重的影响[8]。目前临床治疗多采用TURP手术治疗BPH，该种手术方式具有创伤小、易恢复等优点，但该种手术方式止血效果差，患者在术后容易产生前列腺电切综合征，预后效果较差，临床治疗安全性不理想[9]。

随着医疗技术的不断进步，现激光技术以广泛应用于临床外科手术中，HOLEP手术利用钬激光的热能、爆破能对前列腺增生进行整体剜除，钬激光热穿透度仅为0.4mm，能减少手术过程对患者尿道及括约肌造成的热损伤[10]。利用钬激光能量、配合专门止血的ND激光，能够及时、彻底止血，明显减少出血量，无1例输血；钬激光组织穿透性底，降低手术创面结痂层厚度，能够减少对患者周围组织产生的热损伤，缓解术后尿路刺激症状、勃起功能障碍等风险较TURP明显减少，利于患者术后快速康复。本次研究结果表明，大前列腺HOLEP组患者手术时间显著低于TURP组，HOLEP组术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管滞留时间、住院时间均显著低于TURP组，这与罗怀景等[11]研究结果基本一致。分析其原因可能为，HOLEP手术较传统TURP手术虽然有出血量少、安全性高等优点，但该手术学习曲线较长，刚刚上手的临床医生对包膜不成熟、包膜错层时、腺体较大时容易迷路，对创面出血处理时机、方法不熟悉增加手术难度，可能时间较长，但手术熟练的医生对大腺体钬激光剜出明显短于TURP。

尿流动力学是临床常用评价尿路功能指标，在一定程度上可以反应BPH患者手术效果，BPH患者由于前列腺体积异常增大，排尿需要克服前列腺增大带来的阻力，因而必须使逼尿肌收缩力增强，改变膀胱顺应性，膀胱功能失调、排尿困难，最大尿流量降低，残余尿量增多，甚至导致患者尿潴留严重的可能导致双肾积水、肾后性肾功能不全、衰竭，还可能合并膀胱结石、血尿等严重并发症。本次研究结果表明，HOLEP组患者尿流动力学显著优于TURP组患者，这与朱瑞等[12]研究结果基本一致。分析其原因可能为，术后患者已经基本没有保留前列腺组织，患者下尿路梗阻的状况得到彻底有效的缓解，进而提高患者最大尿流量、最降低残余尿量，但也导致更多假性尿失禁，术后膀胱功能逐渐回复正常，多数病人尿失禁1周至3个月，患者尿流动力学明显提升。

PSA是反映前列腺增生病情进展程度的敏感指标，主要由前列腺移行带分泌产生，正常情况下血清中PSA含量较低，前列腺增大后会导致血清中PSA水平升高。本次研究结果中，HOLEP组患者血清中T-PSA、F-PSA水平均显著低于TURP组患者，有2例患者术前psa增高明显，术后psa逐渐降至正常。分析其原因可能为，HOLEP手术过程中对移行带的切除更彻底。BPH患者通常伴有性功能障碍，且临床手术治疗也有可能会造成患者性功能障碍，目前人们的生活质量不断提升，这要求临床治疗在保证疗效的同时还要尽可能改善患者性功能，保障患者术后生活质量。HOLEP组患者术后性功能评分显著优于TURP组。这可能是因为实施TURP术切割产生较高的温度，容易对前列腺组织的血管神经产生束产生灼烧，损害患者的勃起功能，对患者术后的性功能产生较为明显的影响；而HOLEP术中组织穿透性弱，可有效降低对精阜及外括约肌产生的损伤，减少术后性功能的影响。本次研究结果还发现，HOLEP组患者术后并发症发生率显著低于TURP组，分析其原因可能为，钬激光的切割深度仅为0.5mm，将异常增生前列腺完整切除的同时，不损伤周围正常组织，术后对机体损伤较少。

综上所述，HOLEP治疗大体积前列腺患者，相对于TURP手术时间明显缩短、出血量明显减少、明显改善患者尿流动力学，降低患者T-PSA、F-PSA水平，恢复时间短、且临床治疗安全性较高。