超声引导下腰骶丛神经阻滞在股骨颈骨折手术患者中的应用

全剑峰

(淅川县人民医院 麻醉科，河南 南阳 474450)

手术是治疗股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)的首选方式，但由于FNF手术创伤性较大，术中会引发患者剧烈疼痛，部分患者不耐受，因此需对FNF患者实施必要的手术麻醉。常规气管插管全麻是经呼吸道吸入麻醉药物的一种麻醉方式，可有效阻滞术中及术后疼痛信号传导，达到镇痛及镇静作用[1]。但气管插管全麻容易引发患者术后咽喉部不适、气管损伤等并发症，影响患者麻醉效果，因此需联合其他辅助麻醉，以提高麻醉效果[2]。超声引导下腰骶丛神经阻滞(lumbosacral plexus block，LPB)是一种新型麻醉方式，具有定位精准、操作可视等诸多优点，可用于髋关节损伤、FNF等多种疾病的手术麻醉中[3]。本研究旨在探讨FNF手术患者采用超声引导下LPB的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究方案经淅川县人民医院伦理委员会批准，选取2018年5月至2020年5月在淅川县人民医院治疗的84例FNF患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各42例。对照组男19例，女23例；年龄53～84岁，平均(65.38±2.42)岁；合并基础疾病高血压12例，糖尿病7例，冠心病4例。观察组男22例，女20例；年龄52～85岁，平均(65.18±2.39)岁；合并基础疾病高血压11例，糖尿病8例，冠心病4例。两组性别、年龄、合并基础疾病对比(P>0.05)，具有可比性，患者签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[4]中FNF诊断标准；②无凝血系统疾病。(2)排除标准：①存在急性气道炎症；②存在麻醉禁忌；③呼吸道梗阻。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受气管插管全麻，患者入室后，及时开通静脉通道，将丙泊酚(江苏盈科生物制药有限公司，国药准字H20203504)按2 mg·kg-1剂量进行静脉注射，舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203712)0.3 μg·kg-1、维库溴铵(晋城海斯制药有限公司，国药准字H20084542)1.5 mg·kg-1进行麻醉诱导，麻醉诱导2 min后置入气管插管，通过靶控泵注丙泊酚，并将七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070712)与舒芬太尼用于术中维持麻醉，将脑电双频指数维持在55。

1.3.2观察组 接受超声引导下LPB，取侧卧位，建立静脉通道后，将咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433)按0.02 mg·kg-1剂量静脉注射，实施LPB，以L3～4椎间隙旁作为穿刺点，对麻醉部位进行常规消毒，局部浸润麻醉药物选用10 g·L-1的利多卡因。于脊柱垂直平面处置入超声探头，使用短轴平面技术。在超声显示腰丛短断面时，于探头外侧进针，将5 g·L-1的罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152)20 mL注射至腰丛断面周围，完成腰丛神经阻滞。然后于骼后上棘和股骨大转子连线内侧置入超声探头，超声显示骶丛神经时，于探头外侧进针，将罗哌卡因注射至骶丛神经周围，完成骶丛神经阻滞。观察患者痛觉消失后行喉罩全麻，静脉注射舒芬太尼0.1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1，脑电双频指数达到65时置入喉罩，术中用七氟烷和丙泊酚维持麻醉。

1.4 观察指标(1)血流动力学：麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)与术毕即刻(T3)的心率与平均动脉压。(2)术后恢复相关指标：术后拔管或拔喉罩时间、苏醒时间与下床时间。(3)并发症：术后喉头水肿、肺部感染等并发症。

2 结果

2.1 血流动力学重复测量方差分析显示，两组患者心率、平均动脉压时间与组别的交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。时间方面：T1时刻两组平均动脉压、心率均较T0升高，T2、T3时刻两组平均动脉压、心率较T1时刻逐渐降低(P<0.05)。组间方面：观察组T1、T2、T3时刻平均动脉压、心率均较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时刻的心率、平均动脉压比较

2.2 术后恢复相关指标观察组拔管或拔喉罩时间、术后苏醒时间均短于对照组(P<0.05)；两组出院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复相关指标比较

2.3 并发症两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.138，P=0.710)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

目前，FNF患者术中常采用气管插管全麻、静吸复合麻醉等方式进行麻醉维持[5]。其中，气管插管全麻通过抑制患者神经中枢，抑制刺激及疼痛信号传导，起到降低应激对血流动力学的影响及镇痛效果，以保障手术的顺利进行。但气管插管术会刺激患者呼吸道，引发患者术后并发症，影响患者手术效果，因此需采用其他方式为患者实施麻醉。超声作为临床常用的一种检查技术，近年来常与LPB联合用于临床各类骨科疾病的手术麻醉中，超声引导下的LPB麻醉具有阻滞充分、局麻药用量少等优点，更利于促进患者术后尽快清醒[6]。

本研究结果显示，观察组T1、T2、T3时刻的平均动脉压与心率均较对照组低，说明FNF患者接受超声引导下LPB麻醉，可减轻术中应激反应，稳定血流动力学。分析原因在于，腰骶神经作为人体最大的脊神经丛，支配人体股后部、小腿等多处部位，而对患者腰骶神经实施麻醉，可使患者运动功能暂时丧失，抑制疼痛信号传导，为稳定患者血流动力学、术后机体恢复奠定良好基础[7]。另一方面，超声技术与LPB相配合，可清晰显示患者体内神经走行方向和周围阻滞，为明确药液扩散方向提供良好的观测条件，有利于降低术中盲目穿刺次数，预防患者发生神经损伤与局麻药中毒，稳定患者血流动力学[8]。因此，超声引导下的LPB麻醉可降低FNF患者术中的应激反应。

本研究结果显示，观察组拔喉罩与术后苏醒时间均较对照组短，说明超声引导下的LPB麻醉可缩短FNF患者拔喉罩与术后苏醒时间。分析原因在于，超声技术应用于LPB麻醉中，可指导进针，方便观测麻醉药液扩散方向，且超声引导下的LPB麻醉对麻醉药物的控制量精准，避免传统麻醉过程中患者因麻醉药物过量引发的苏醒延迟现象，有助于缩短患者术后苏醒时间与拔喉罩时间[9]。此外，本研究结果显示，两组术后并发症发生相比无明显差异，而董大龙等[10]研究表明，超声引导下的LPB麻醉可降低FNF患者术后并发症发生率，考虑可能与本研究纳入样本例数较少有关。分析原因在于，LPB麻醉不刺激患者呼吸中枢，对患者呼吸道黏膜影响较小，不易引发患者术后喉头水肿、肺部感染等并发症，同时超声引导对麻醉过程实时监测，可减少患者术中不必要的损伤，降低患者术后神经损伤发生风险[11]。

综上所述，超声引导下的LPB麻醉可稳定FNF患者术中血流动力学，缩短患者拔喉罩时间与苏醒时间，降低患者术后并发症发生风险。