超声评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的研究进展

罗长芸 ，冉张申

[1.山东第一医科大学第二附属医院超声科；2.山东第一医科大学第二附属医院干部保健与查体中心；3.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生院，山东 泰安 271000]

乳腺癌作为一种恶性疾病，易复发、转移；乳腺癌中的游离癌细胞很可能伴随血液及淋巴分散到全身。乳腺癌早期表现的临床特征并不明显，随着病情不断加剧，患者临床表现为乳头溢液、乳腺肿块、腋窝淋巴结转移等临床症状。尽管目前乳腺癌的医学治疗方法已经有了巨大的突破，但是很多患者在发现初期时已经发生远处转移，预后效果极差。而乳腺癌出现恶性进展的主要特征为腋窝淋巴结的转移，评估腋窝淋巴结的转移情况对于乳腺癌患者治疗方案的选择与判断预后均具有重要的意义，可防止患者病情加重，从而改善患者预后[1-2]。目前临床上对于乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的评估检查方法很多，但常用的方法是超声，本文分析了不同超声方法诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的效果，现综述如下。

1 常规超声

1.1 常规超声 常规超声检查主要可以诊断腋窝淋巴结形态的改变，如腋窝淋巴结块的大小、形态及纵横比等。该技术对于判断腋窝淋巴结的性质已被广泛应用于临床，但有时良恶性腋窝淋巴结的声像图特征常常重叠，无法明确分界[3]。谷英士等[4]进行常规超声与超声弹性成像诊断乳腺癌腋淋巴结转移的研究，发现其对淋巴结转移的检出敏感度为74.0%、特异度为64.7%。尽管常规超声有众多的优点，其操作简单也被很多医师所认可，但是只依靠常规超声来评估淋巴结的性质并不准确，所以一般都会将常规超声与其他新的超声技术联合使用，从而提高对不同形态淋巴结诊断的准确度。

1.2 常规超声下淋巴结的表现 常规超声检查乳腺癌腋窝淋巴结的超声表现存在很多不同的类型，并且每种类型呈现各自的特殊性，一般超声征象表现出以下的几种状态：淋巴结的外形为长条形或是卵圆形，长径与短径之比大于2；皮质局限性突起、偏心性增厚或皮质弥漫性增厚；血流信号杂乱，阻力增高等[5]。

2 超声弹性成像技术

2.1 超声弹性成像研究进展 OPHIR等[6]在1991年根据肿瘤或其他病变区域与周围正常组织间弹性系数的不同，其对应产生的应变大小也不同的原理，提出了超声弹性成像技术，该技术在诊断乳腺癌方面有着良好的应用前景，尤其是近几年医学诊断发展不断进步，该技术也随着医疗手段的创新而发展迅速。欧洲超声医学与生物学联合会、世界超声医学与生物学联合会、中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管超声专业委员会等均对超声弹性成像诊断乳腺癌的临床应用发表了运用指南和专家共识。相比于正常生物组织，乳腺癌组织中不同解剖结构的弹性均会有所不同，正常组织与其他病变组织间的弹性程度均存在较大差异[7]。目前，临床上比较常用的超声弹性成像技术分为两种：实时组织弹性成像（RTE）与实时剪切波弹性成像（SWE）。

2.2 RTE与SWE RTE是从定性的角度上分析，将人体不同组织在受到外力作用后，用不同的色彩将发生的差异表现出来，再根据所呈现出的彩色图像来判断淋巴结是恶性还是良性，受到外力而使得位移发生大的组织，其彩色图像显示为红色，并且弹性程度小；受到外力后其位移发生比较适中的组织，其彩色图像显示为绿色，并且弹性程度适中；而受到外力后其位移发生小的组织，其彩色图像显示为蓝色，并且弹性程度较大。但由于RTE技术不能准确得出组织内部所受到的压力值，所以不能进行定量分析[8]。而SWE则是从定量的角度分析，以硬度数值来判断乳腺癌患者腋窝淋巴结的良恶性。SWE可以诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结不同病变组织的定性、定量硬度图像信息，它具有独特的优越性[9]；但同时，由于腋窝淋巴结的位置存在皮肤不完整、邻近大血管及弹性系数往往重叠等不良因素，使得无法取得理想的弹性模量参数，甚至出现假阴性或假阳性[10]。

多数学者通过研究不断证明了，超声弹性成像对于乳腺疾病具有较高的诊断效率[11-12]。RTE技术在临床上广泛使用，已得到了临床医师的一致认可，俞理等[13]以69例乳腺癌女性患者为研究对象，对患者的异常淋巴结采用普通灰阶超声与RTE的检查方法，结果发现，普通灰阶超声淋巴结表现的形态为纵向切割，形态为扁椭圆形，横向切割为卵形，判定为良性淋巴结。癌症的患病周期较长，分为癌症初期、中期和晚期。乳腺癌的癌细胞浸润时间较为漫长，在浸润过程中不断的发展扩大，有些恶性淋巴结由于体积过小，形态上也较难辨别，所以在患病初期患者很难发现，因此灰阶超声这一诊断技术具有一定的局限性。而将灰阶超声和RTE结合，可更加全面地反映乳腺恶性肿块的特征，进一步提升乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的预测能力。

SWE在临床应用中能够较好地表现出局部组织的弹性情况，已被广泛关注。以剪切波的成像技术为基础，运用在临床诊断中，主要分为3种类型：瞬时弹性成像（TE）、声辐射力脉冲弹性成像（ARFI）及SWE。目前TE技术被广泛应用于临床诊断，该技术可以测量肝硬度，从而评价纤维化[14]；ARFI技术属于一种领先的超声成像技术，但目前该技术在临床中的使用尚不多见。裴蓓等[15]对SEW技术在乳腺肿块诊断中的原理和现状进行了综述，SWE是目前最先进的超声弹性技术，与其他的弹性成像技术相比较，该技术的实时、定量及准确的优点获得了广大医师的认可，具有较好的临床应用价值。门殿霞等[16]采用SWE对53例接受乳腺癌新辅助化疗的患者进行检查，以术后病理为金标准，结果发现，SWE能为二维超声评价乳腺癌 新辅助化疗疗效提供有价值的补充。超声弹性成像技术与常规超声技术的结合可以提高乳腺癌诊断的准确率，但是在临床广泛应用前，临床相关诊断标准，现有的规范程度，以及采用的技术手段均应该继续完善。随着时代的进步，医疗手段不断突破，作为超声弹性成像的一个新的领域，SWE已经被临床认可，但该技术在理论与临床方面还不够完善，需要进行更深层次的大规模实验研究。

3 超声造影

3.1 超声造影研究进展与临床应用 超声造影在诊断腋窝淋巴结的应用方面主要是检测良恶性腋窝淋巴结与前哨淋巴结。超声造影注射采用的方法有3种：第1种是静脉团注射法，第2种是皮下注射法，第3种是皮内注射法[17]。目前声诺维这种超声造影剂在临床中最为常用，在超声影像中应用声诺维可以提高血液回波率，从而提高信噪比。在整个成像的过程中，造影剂可以作为指示剂将部分组织的循环方向、循环中血流灌注所产生的功能状况及在组织中所分布的情况全部反映出来，体现出各自的差异性。

肖庆[18]通过研究发现，经过静脉注射超声造影剂后，可以有效观察到，不管是良性淋巴结还是恶性淋巴结都整体增强，但是恶性淋巴结在增强中所消耗的时间和能够检测到的血管数量均大于良性淋巴结。陶溢潮等[19]以141例乳腺癌患者为研究对象，观察影响腋窝淋巴结转移的常规超声与超声造影相关因素，结果显示，应用淋巴结超声造影方法可为乳腺癌在活体情况下判断转归、评估治疗等提供参考，以乳腺癌原发灶超声造影特征预测腋窝淋巴结转移的能力低于联合腋窝淋巴结的造影特征，通过超声造影技术，提示超声造影可以更加准确地预测腋窝淋巴结转移的可能性。GANN等[20]认为，乳腺癌患者血管数目增多、检查时间的持续性延长，均可能是影响腋窝淋巴结转移的相关因素。毛细血管的通透性远远小于毛细淋巴管壁的通透性，采用皮下注射声诺维之后，在进入淋巴循环中更易流动。一般在将麻醉剂注射到局部区域后，再于乳腺肿块位置进行皮下注射或皮内注射造影剂，然后对淋巴管和淋巴结追踪显影。杨少玲等[21]以98例乳腺癌患者为研究对象，所有患者先经皮下注射声诺维检査，后经腺体注射声诺维检査，注射5～10 s后进行检测观察，结果发现，采取经皮下注射超声造影剂声诺维对乳腺癌前哨淋巴结的诊断效果优于经腺体注射造影剂，对于全面分析和评价乳腺癌相关组织的病变情况具有一定的参考价值，可为乳腺癌患者的病情评估和预后提供参考依据。

韩丕华等[22]对74例单侧乳腺癌合并同侧腋窝淋巴结肿大患者进行诊断，经皮注入造影剂2.4 mL后，对图像进行动态采集，采集时间＞3 min，观察并记录患者淋巴结显影情况、造影增强模式等，结果发现，超声造影在乳腺癌腋窝淋巴结的良恶性诊断中应用价值较高，超声造影可通过使用造影剂使回声增强，从而清晰地显示细小的肿瘤血管；同时可实时监测肿瘤组织和正常组织血管的性质、增强模式等，可弥补常规超声诊断的不足，且灵敏度、特异度及诊断符合率均较高。

总之，利用淋巴结超声造影诊断方法，可以提供活体乳腺癌在诊断过程中多方面的诊断信息，同时为选择准确的手术方案提供精准的参考。超声造影技术在未来的研究中还需要大样本量的临床研究，使得诊断的标准更加明确。

3.2 超声造影特点 正常的乳腺在超声造影时其在时间、空间分布上的中峰值强度与达到最高峰所需时间都相对一致，然而恶性乳腺在超声造影时，空间方面表现出最高峰的强度不同，在时间上表现出到达最高峰所需的时间长短不一。良性淋巴结显影到达时间相对于恶性淋巴结显影到达所需时间要长，可能存在的原因是淋巴结其自身不仅与血管结构有关，而且还与氧、营养物质的供给有关。同时，峰度强度与超声造影所选择的大小和所用造影剂的剂量都有至关重要的关系。

4 小结与展望

乳腺癌属于女性常见的一种恶性肿瘤，发现越早、医治越早可以使乳腺癌的治愈率提高。有两种途径可以使乳腺癌的肿瘤细胞发生淋巴结转移：一种是通过血液循环，另一种则是通过淋巴管浸润来实现淋巴结的转移。因此，对于伴有恶性淋巴结的乳腺癌患者，在手术后需及时进行淋巴结清扫，这样才能提高患者的生存率。目前临床诊断的医疗水平持续突破，体检流程逐步完善，都能较早地发现是否为恶性腋窝淋巴结，这也为女性的身体健康提供了相应的保障。采用常规超声技术进行诊断的患者不仅不能明显发现其腋窝淋巴结的形态改变，且该技术还会出现漏诊的情况，也会给患者带来很多不必要的麻烦，而将不同的超声技术结合使用能提高诊断的价值。弹性成像技术对于评估乳腺癌淋巴结转移有着较高的临床应用价值，该技术能够提供组织相关的硬度状况，尤其是与常规超声结合诊断则会大大提高诊断的准确性，具有良好的应用前景。超声造影在诊断良恶性淋巴结中具有一定的优势，但是该诊断技术的统一标准尚未达到，要明确诊断标准仍然需要进行大规模的实验研究，随着未来技术的不断突破，该技术能够更好地应用于临床。