尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂的研究进展

王刚

（广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁，530100）

尿道下裂是临床常见的小儿泌尿系统疾病，大多数患儿同时会出现阴茎弯曲或睾丸下降不全等问题，严重的情况还会导致会阴畸形，严重影响患儿生殖系统发育[1]。尿道板纵切卷管尿道成形术（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP），最早在1994 年由Snodgrass 提出用于治疗阴茎体前型尿道下裂，由于其具有手术操作方法简单、术后并发症发生情况少等优点被广泛应用[2]。基于此，本文对TIP 治疗小儿尿道下裂的研究进展展开综述，汇报如下。

1 小儿尿道下裂病因

1.1 雄激素与雄激素受体男性生殖器的发育时间是在胚胎的7-8 周，主要是雄激素发挥作用使得尿道板和阴茎形成并不断的延伸[3]。在形成尿道的过程中，需要受到双氢睾酮的刺激作用，儿双氢睾酮是睾丸分泌睾酮在5s 还原酶的作用下转化而成，因此阴茎的形成受到胎盘促性腺激素、睾丸发育的影响，若是雄激素作用失常或者是睾丸发育不全便可能会导致形成尿道下裂[4]。雄激素受体与尿道下裂的关系主要是Hoxal3 基因突变使得雄激素在近端尿道间质的表达降低，Hoxal3 能够有效调节雄激素受体的数量，从而改变尿道上皮对雄激素反应的敏感性[5]。

1.2 雌激素与雌激素受体胎儿在胚胎时期体内雌激素主要是通过母体、胚胎和胎儿的自身途径生成，其中大部分的雌激素会与雌激素硫转移酶、循环胎儿球蛋白相结合而被灭活[6]。外源性的雌激素因不能结合而处于游离状态，这些游离的雌激素会对胎儿生殖器的正常发育产生一定的干扰。雌激素受体由雌激素受体a 基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因编码，雌激素受体与配体雌激素相结合会产生生理作用，形成女性的第二性征，也会对女性的生育能力产生一定影响[7]。同时雌激素受体也与小儿尿道下裂有紧密联系，有研究得出ESR2 基因单核苷酸多态性可能与小儿尿道下裂易感性存在相关性。

2 TIP 治疗小儿尿道下裂

2.1 TIP 手术操作有研究[8]对手术的操作流程做了详细介绍：麻醉后患儿取平卧位，将膜状尿道切开，再在尿道板两侧切开，做一个U 型的切口，从正中切开尿道板，切开的深度为到达阴茎白膜，然后留置导尿管，首先用7-0 吸收线连续缝合形成新尿道，然后再间断缝合对新尿道进行加固。使包皮内板筋膜瓣游离，应用去皮肤的筋膜瓣对新尿道进行覆盖，将两侧阴茎头翼瓣进行分离，显露出阴茎体远端的海绵体，将阴茎头翼瓣呈180°展开，将阴茎头翼包绕着尿道无张力对拢缝合形成阴茎头。可以先给予6-0 可吸收线在阴茎头皮下1 针对合阴茎头的两翼，然后再进行间断缝合成形阴茎头。阴茎皮肤纵切后，转移至腹侧，修剪后将阴茎皮肤缝合。在临床每个医生都会依照自己的工作经验来进行具体的手术操作，手术操作达到理想效果术后并发症发生情况便少，阴茎勃起时伸直的情况也较好[9]。

2.2 TIP 治疗尿道下裂的优势TIP 主要是利用原位的尿道板形成新的尿道，由于尿道板中含有丰富的腺体、血运、神经，延伸性也比较强，因此尿道板能够作为最接近正常尿道的组织，新形成的尿道对于尿液的适应性也比较强[10]。术后尿道板还是在原位，尿道板切开之后，上皮缺损区被完全性的上皮化，不会出现疤痕增生，也不会有过多的胶原沉淀，并且在手术操作过程中纵行闭合的腹侧半切缘处理不会形成吻合口，因此术后不容易出现尿瘘、尿道狭窄等情况[11]。在该手术操作过程中不需要带蒂皮瓣，手术操作流程也比较简单，在基层医院也容易开展。TIP 在未出现阴茎下弯和合并轻度的阴茎下弯（≤30°）的尿道下裂治疗中占有重要地位，具有手术操作简单、取材便利、术后并发症发生率低等优势。

2.3 手术改良虽然TIP 手术后发生并发症的情况比较少，但是仍然不可避免会发生并发症，包括尿道狭窄、尿瘘、阴茎头裂开等情况，因此要做好预防并发症的工作，同时为了减少术后并发症的发生，也有很多学者对手术方式进行不断的探索和改良。2007 年有研究应用包皮内板筋膜覆盖尿道，术后尿瘘并发症发生情况显著减少[12]。还有研究应用去皮肤的肉膜蒂从阴茎两侧双层交替全段覆盖新的尿道，同样也能够相应的减少尿瘘的发生[13]。有研究通过分析认为冠状沟处缺乏筋膜覆盖或者局部缝合处的张力比较高会影响感染、血运、线头异物反应等是引发冠状沟瘘发生的常见原因，由一种或者多种因素导致出现冠状沟瘘的，采用其提出的隧道式尿道外口成形术治疗既能够减少冠状沟瘘的发生，也不会导致出现阴茎头裂开[14]。保留尿道板的手术通过会因不能够充分松解纤维索带和阴茎腹侧的瘢痕组织而导致出现阴茎下弯矫正不充分的情况。有研究应用尿道板斜切延长纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂，为了解决阴茎下弯矫正不充分的情况，但是该方案术后很容易发生尿道狭窄，需要在麻醉下对尿道进行扩张，因此手术的安全性受到专家质疑，为了解决该问题，2018 年该学者又提出采用尿道板斜切延长纵切增宽加Onlay 皮瓣尿道成形术治疗重度尿道下裂，在一定程度上能够减少尿道狭窄的发生[15]。

3 结语

尿道下裂是临床小儿泌尿系畸形中的常见病，临床医师应具体依照尿道口位置、是否有阴茎下弯、阴茎发育等具体情况来选择合适的手术治疗方法。当前治疗尿道下裂的手术方式很多，对于无下弯的尿道下裂以TIP 为主要手术方式，但是当前该术式的并发症、局限性仍然是不能完全摆脱的困扰。相信随着医疗技术和治疗理念的不断更新发展，治疗方案也会不断改进，为小儿尿道下裂的治疗带来更加安全有效的治疗方法。