重组人促血小板生成素在多发性骨髓瘤患者自体外周血干细胞移植中的临床应用

杨光忠 高文 王国蓉 李燕郴 吴垠 刘爱军 冷芸 陈文明

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种常见的浆细胞性恶性肿瘤，约占所有血液系统恶性肿瘤的10%。随着越来越多新药的开发及应用，MM患者的中位总生存期显著延长，但是对于适合自体外周血干细胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）的MM患者，APBSCT仍是标准的治疗手段［1］。然而，如果患者CD34+干细胞较少，将面临干细胞移植延迟甚至移植失败的风险。而血小板延迟植入或植入失败可能导致出血风险更高、住院天数更多，医疗费用也将更高。因此，多项临床指南建议APBSCT患者应采集足够的造血干细胞［CD34+干细胞数≥2.0×106/kg（患者体重）］，以确保干细胞顺利植入［2-4］。而实际上，大约有20%适合移植的患者由于CD34+干细胞较少而无法接受APBSCT。目前CXCR4抑制剂Plerixafor已被批准联合粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）用于非霍奇金淋巴瘤和MM中的造血干细胞动员［5］。但由于成本高昂，大部分患者无法接受。现有研究显示，重组人血小板生成素（recombinant human throm-bopoietin，rhTPO）可以刺激骨髓巨核细胞集落形成与细胞分裂［6］。临床研究证实，rhTPO联合化疗或G-CSF可以提高动员外周血干细胞的功效［7-9］。rhTPO也可以有效治疗异基因干细胞移植后的血小板减少症［10］。一项前瞻性随机对照试验表明，rhTPO可以促进单倍体造血干细胞移植后的血小板植入［11］。其他研究也报道了类似结果［12-13］。但是，目前尚无研究证实rhTPO在MM患者APBSCT中的价值。本研究尝试将rhTPO应用于CD34+干细胞较少的MM患者APBSCT中，以探索rhTPO在促进造血重建中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2010年1月至2019年12月于本中心接受APBSCT治疗的MM患者为研究对象。所有患者均符合2014国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤的诊断标准［14］，符合自体移植条件，同时存在干细胞动员不良，即动员采集的CD34+干细胞数目低于2.0×106/kg（患者体重）。本研究为回顾性非随机对照临床研究，经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批通过（2021-科-39）。

1.2 分组及治疗方法

所有患者完成诱导治疗且排除移植禁忌后，应用美法仑大剂量（200 mg/m2）预处理，预处理后第2天回输自体造血干细胞。干细胞回输后，每天监测血常规；如果外周血白细胞数目低于2×109/L，每天应用G-CSF 5 μg/kg皮下注射，直至中性粒细胞数目超过0.5×109/L。本中心前期研究发现rhTPO可提高动员外周血干细胞疗效［8］，因此后续将rhTPO应用于APBSCT中，当血小板计数低于75×109/L时，每天皮下注射固定剂量的rhTPO（15 000 U），直至血小板计数超过20×109/L。根据APBSCT期间应用造血生长因子的不同，将患者分为G-CSF组和G-CSF+rhTPO组。

1.3 评价指标及评估标准

收集患者年龄、性别、免疫球蛋白亚型、临床分期（包括ISS分期、RISS分期）、诱导治疗方案、诱导治疗后的临床疗效等资料。主要观察指标为APBSCT期间的血小板植入时间、中性粒细胞植入时间、血小板输注数量、不良反应。移植过程中，外周血中性粒细胞计数>0.5×109/L（连续检测2次），则视为粒细胞植入成功；外周血血小板计数>20×109/L（连续检测2次），视为血小板植入成功。

诱导治疗后的临床疗效按照2016 IMWG标准［15］评估，分为严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。不良反应按照CTCAE 5.0标准评估，分为1～5级。其中，需要口服抗生素治疗的感染为2级，需要静脉注射抗生素治疗的感染为3级，危及生命、需要紧急治疗的感染为4级，导致患者死亡的感染为5级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量数据采用均数±标准差（±s）以及范围描述，同时计算95%置信区间（CI）；计量资料均数比较采用独立样本的t检验，分类资料组间比较采用χ2检验。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

本研究共纳入92例患者，其中G-CSF组39例，G-CSF+rhTPO组53例。两组患者年龄、性别、免疫球蛋白亚型、ISS分期、RISS分期和诱导治疗后的临床疗效等差异无统计学意义（均P>0.05），但诱导治疗方案分布差异有统计学意义（P<0.001），见表1。

2.2 两组CD34+干细胞数量比较

92例患者的平均CD34+干细胞数量为（1.48±0.35）×106/kg（范围：0.60×106/kg～1.99×106/kg）。G-CSF组和G-CSF+rhTPO组患者的平均CD34+干细胞数量比较差异无统计学意义（P=0.149），见表2。

2.3 两组干细胞植入时间比较

G-CSF+rhTPO组中性粒细胞植入的平均时间较G-CSF 组缩短［（11.21±1.03）dvs（12.13±1.47）d，P=0.001］，血小板植入速度也较G-CSF组快［（12.66±2.35）dvs（15.36±5.79）d，P=0.008］，见表3。

2.4 血小板输注量和感染发生率比较

G-CSF组平均血小板输注治疗量高于G-CSF+rhTPO组［（2.46±1.82）个治疗量vs（1.79±0.77）个治疗量，P=0.036］，见表4。G-CSF+rhTPO组患者总体感染率和3～4级感染率均低于G-CSF组（34.0%vs41.0%，P=0.041；5.7%vs23.1%，P=0.001）。但两组在消化道反应、电解质紊乱等其他不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

目前对于适宜进行APBSCT的MM患者，APBSCT仍然是标准的治疗方法。基础状况优良的高龄MM患者也有机会进行APBSCT［16］。既往在本中心接受APBSCT治疗的MM患者中，诊断时年龄最大为67岁。越来越多研究也证实，大多数患者无论是标准风险还是高风险，都可以通过APBSCT获得更长的生存期。多项指南［2-4］建议，单次APBSCT的最低CD34+干细胞数量为2.0×106/kg，最佳数量为5.0×106/kg。已有研究报道，在APBSCT期间，如果CD34+干细胞数量较少，患者将面临骨髓造血重建延迟甚至植入失败的风险，也需要输注更多血小板和抗生素，同时延长患者的住院时间［17］。在本研究中，G-CSF+rhTPO组患者在APBSCT期间接受固定剂量的rhTPO，不仅没有因为干细胞不足而出现植入延迟或植入失败，而且这部分患者相对于单用G-CSF患者骨髓造血重建时间更短。此外，令人兴奋的是，加用rhTPO还能加速中性粒细胞的植入。这说明，rhTPO不仅能够促进血小板植入，也可能通过作用于早期阶段的造血干细胞，加速粒细胞植入。已有研究表明，rhTPO全程作用于骨髓造血，可以促进骨髓造血重建［6］。

在临床中，当外周血中的血小板水平低于10×109/L时，患者可能有自发性出血风险，必须及时输注血小板，降低患者出血风险。本研究发现，在APBSCT期间，CD34+干细胞数量较低的MM患者使用rhTPO还可以减少血小板输注治疗量，缩短血小板重度减少的持续时间，从而降低了出血风险；G-CSF+rhTPO组患者严重感染率也较低，这可能与患者持续粒细胞缺乏时间较短、粒细胞植入较快相关。以上现象进一步证实了APBSCT期间使用rhTPO促进了更快的造血重建。既往已有研究显示，TPO受体激动剂Romiplostim有助于2例MM患者成功完成APBSCT但无需输血［18］。由此推测，rhTPO或TPO激动剂联合使用有可能实现APBSCT“无需输注成分血”，这一方面值得深入研究。同时，本研究尚未发现与rhTPO相关的致命不良反应，除血小板输注和感染外，两组在消化道反应、电解质紊乱等方面均无明显差异。目前也有研究［19］报道，rhTPO能够有效治疗妊娠期免疫性血小板减少症，不良反应较小，患者耐受性较好，且未发现严重致畸毒性。这项研究也进一步证明了rhTPO的临床安全性。但值得注意的是，本研究中由于两组患者的诱导方案存在显著差异，直接影响了患者的生存结果，因此尚无法判断rhTPO对患者预后的影响，长期疗效仍有待后续进一步研究。

本研究结果显示，对于CD34+干细胞较少的MM患者，在APBSCT期间接受固定剂量的rhTPO可有效促进干细胞植入，加速造血重建，降低血小板输注量，同时减少出血和感染风险。由此可见，rhTPO有望用于治疗干细胞移植中出现植入延迟或植入失败的患者［10-12，20］。但是本研究所纳入病例并非随机入组，且临床数据均来自单中心，可能存在选择偏倚，鉴于此，未来仍需开展多中心、随机对照的前瞻性临床研究证实rhTPO在APBSCT期间的疗效。