CAR-T治疗难治/复发B细胞肿瘤患者后继发第二肿瘤2例并文献复习

张世媛 毛霞 黄亮

基于嵌合抗原受体修饰的T细胞（chimeric antigen receptors-modified T cells，CAR-T）疗法是通过基因修饰使T细胞表达肿瘤特异性嵌合抗原受体的一种新型肿瘤免疫疗法，是当前血液肿瘤治疗领域最具前景的研究方向之一［1-3］。CAR-T细胞治疗技术在急性B淋巴细胞白血病（B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）和B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-cell non-Hodgkin lymphoma，B-NHL）的治疗中取得了巨大突破，目前最常用于B细胞肿瘤患者CAR-T治疗的靶点是CD19［4］。临床研究结果表明，CAR-T疗法在治疗淋巴造血系统恶性肿瘤方面有诸多优势，但不良反应仍不容忽视。其中最值得关注的不良反应包括细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）、神经毒性、噬血细胞综合征、肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）、凝血功能障碍以及脱靶效应等［5］。由于CAR-T治疗临床应用时间较短，病例数也有限，因此其远期不良反应尚缺乏观察和报道。本文报道2例CAR-T治疗后继发第二肿瘤病例，其中1例为由滤泡性淋巴瘤转化的大B细胞淋巴瘤（transformed follicular lymphoma，tFL）患者在接受CAR-T治疗后继发腺癌；1例为B-ALL患者在CAR-T治疗后继发急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）。现分析这两例患者的临床疗效并复习相关文献，以期为临床诊治提供参考。

1 病例资料

病例1，男性，60岁。2011年7月于本院行淋巴结活检诊断为滤泡性淋巴瘤Ⅰ级Ⅳ期，根据《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）》［6］，先后给予4周期标准剂量R-CHOP及2周期标准剂量E-CHOP（依托泊苷、环磷酰胺、长春新碱、表柔比星、地塞米松）方案化疗，未达完全缓解（complete response，CR）。2015年患者腋窝及腹股沟淋巴结逐渐增大，无疼痛，未行特殊处理。2017年2月患者出现腹部疼痛不适，腹部彩超提示肝门区及腹膜后肿大淋巴结。先后予以沙利度胺+氟尿嘧啶、沙利度胺+依托泊苷、环磷酰胺+依托泊苷+泼尼松方案治疗，患者自觉腹胀症状未改善。2017年9月送腹水行流式细胞学检查，提示滤泡性淋巴瘤，部分大B细胞转化，腹水细胞荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测提示TP53基因缺失，BCL6及BCL2基因断裂重排。二代测序检出TP53及RRAGC基因突变。综合以上资料诊断为tFL。诊断后行标准R-CHOP方案及卡铂腹腔化疗诱导缓解，并以DHAP（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）方案动员及采集干细胞。2018年3月患者在本院参加联合CAR-T细胞输注和自体造血干细胞移植的临床研究（ChiCTR-OPN-16009847）。在接受BEAM（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、马法兰）方案预处理后输注自体造血干细胞，并于第12天起共回输CD19 CAR-T细胞3.3×106/kg和CD22 CAR-T细胞7×106/kg。在治疗过程中，患者出现发热、炎症因子升高等不良反应。治疗后评估疗效为CR。之后患者定期接受随访，一直维持CR，无进展生存期为28个月。直至2020年7月，患者再次出现乏力、腹痛腹胀，胸腹部B超提示大量胸腹水，腹部CT提示肝门、腹主动脉及肠系膜软组织密度影，部分相互融合。胸腔积液细胞学见成团细胞、核较大，疑腺癌细胞（图1）。胸水、腹水和骨髓流式细胞学检查均未检出异常成熟单克隆性B淋巴细胞。结合上述检查结果，考虑诊断：⑴滤泡性淋巴瘤Ⅰ级Ⅳ期（CAR-T治疗后）；⑵多浆膜腔积液，为腺癌可能性大。后因患者拒绝进一步诊疗，要求出院，未能进一步观察。

病例2，女性，27岁。2014年5月因“重度贫血”行骨髓细胞学诊断为B-ALL。骨髓行流式细胞学检测查及单克隆幼稚B淋巴细胞，其白血病相关免疫表 型（leukemia associated immunophenotypy，LAIP）为CD19+、CD34−、CD10+、CD20−、CD58+、CD38+、CD13P+。骨髓FISH未检出MLL（11q23）基因断裂重组，也未检测到IKZF1基因IKAROS6剪接变异体。诊断为B-ALL（common-B），根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016版）》［7］，以标准剂量DVCP（柔红霉素、长春新碱、环磷酰胺、地塞米松）方案诱导达CR。之后以CAM（环磷酰按、阿糖胞苷、6-巯嘌呤）、HD-MTX（大剂量甲氨蝶呤）+L-Asp（左旋门冬酰胺酶）等方案强化治疗并维持CR。2016年3月复查骨髓细胞学提示幼淋巴细胞占有核细胞9%，骨髓活检提示淋巴细胞明显增多，部分偏幼稚，结合流式细胞学检查结果考虑B-ALL复发。2016年8月患者在本院参加CAR-T细胞输注的临床研究（ChiCTR-OIN-16007723），行CAR-T细胞治疗前以FC（氟达拉滨+环磷酰胺）方案预处理，然后共回输CD19 CAR-T细胞3×106/kg。治疗过程中出现间断发热，未见其他不良反应，复查骨髓细胞学提示CR。治疗后患者定期接受随访，一直维持CR，无进展生存期为14个月。2017年10月复查骨髓细胞学示原始幼稚细胞占有核细胞6%。骨髓活检示增生略减低（40%），髓系原始细胞明显增生，CD34+（大部分），MPO（+）；流式细胞学检查未见明显异常幼稚B淋巴细胞，髓系原始细胞约占全部有核细胞16.2%，表达CD45、CD117、CD34、CD13、CD33、HLA-DR、CD56、CD7，部分表达CD38，考虑为髓系原始细胞可能性大（图2）。诊断为AML。

2 讨论

第二肿瘤，又叫重复癌，是指同一器官、成对器官组织、同一系统不同部位以及不同系统的器官组织中同时或先后发生2个或2个以上各自独立的原发肿瘤。恶性血液肿瘤患者在病程中出现第二肿瘤的情况可能有两种，一种是出现新发的实体肿瘤，即第二肿瘤与原发肿瘤并非同一来源；另一种是在原发病治疗过程中发生了谱系转换，多见于急性白血病，即新出现的肿瘤与原发肿瘤的原始细胞来自同一个白血病克隆。

本研究中病例1初诊为滤泡性淋巴瘤，经多次化疗后复发，采用CD19及CD22 CAR-T治疗2年余后，出现多浆膜腔积液，腺癌可能性大。患者除滤泡性淋巴瘤外，既往没有其他肿瘤病史，在前期多次化疗过程中也未发现其他肿瘤，且经CAR-T治疗后新出现的胸腔积液中的腺癌细胞与原发病细胞来源并不相同，因此考虑本病例属于第二肿瘤发生的第一种情况，且可能与其接受的化疗及CAR-T治疗相关。既往多项研究也报道，前期化疗和CAR-T联合自体移植的预处理BEAM方案均可能增加第二肿瘤的发生风险，尤其是烷化剂、蒽环类药物［8-9］。综上考虑CAR-T治疗后可能会继发第二肿瘤，但两者的直接相关性尚需进一步研究证实。同时这也需在临床上引起重视，在长期随访中应注意观察继发第二肿瘤的可能性。此外，CAR-T治疗后继发第二肿瘤需与原发肿瘤复发鉴别，若误诊为原发肿瘤复发，可能会采用错误的治疗方案，延误第二肿瘤的诊断和治疗。

病例2初诊为B-ALL，经多次化疗后复发，于2016年8月行CD19 CAR-T治疗。经CAR-T治疗1年余复查骨髓活检提示出现AML。考虑该患者在治疗过程中发生了谱系转换，即新出现的AML与原发ALL的原始细胞来自同一个白血病克隆。谱系转换是指急性白血病复发时与初治时相比，向不同谱系转化的情况，可以出现细胞形态、组织化学和免疫类型的改变［10-11］。本例患者行CAR-T治疗后1年余复查骨髓活检，流式细胞学提示幼稚细胞由淋巴细胞转变为髓系细胞，相关免疫表型也由B系典型的CD10、CD19转变为髓系典型的CD13、CD33、CD117及MPO，谱系转换较为明显。同时有研究证实，CAR-T治疗后出现谱系转换主要发生在携带E2A/PBX、MLL易位的B-ALL患者。但本例患者并没有相关易位。已有研究显示，谱系转换后原有白血病克隆分化方向会改变，开始表达髓系标志，不再表达CD19等CAR-T靶点，从而导致CAR-T治疗后的疾病复发［12-14］。目前关于谱系转换发生的机制有几种假说，一是原有白血病克隆在分化上处于早期干细胞、祖细胞阶段，CAR-T治疗诱导的克隆选择可能抑制或消除诊断时明显的白血病克隆，有利于扩增具有不同表型的亚克隆，或者破坏造血环境以增加进一步的选择压力［15］。二是CAR-T治疗导致白血病细胞谱系重新编程，即发生了跨分化，使原本表型不再表达而分化出髓系标志，但这种假说目前尚有争议。

CAR-T疗法在治疗时用人工改造的靶向肿瘤抗原的嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）修饰T细胞，将抗原抗体的高亲和性与T细胞的杀伤效应相结合［16］，可以用于急性淋巴细胞白血病、B-NHL、多发性骨髓瘤以及一些实体瘤的治疗［17-18］。CAR-T疗法的不良反应主要为CRS、移植物抗宿主病、TLS、神经毒性、靶点外毒性和过敏反应［19］。本次报道的2例病例为CAR-T治疗后出现了第二肿瘤，既往少有研究报道。最近，发表于新英格兰杂志的一篇关于应用CD19 CAR-T治疗弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的5年随访文章，报道了CAR-T治疗后6例患者出现第二肿瘤的现象，包括2例小细胞肺癌，急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、前列腺癌和黑色素瘤各1例［20］。因此，CAR-T治疗后的远期毒性及其与第二肿瘤之间的相关性值得关注。

综上所述，CAR-T疗法是近年来极具潜力的新型疗法，给恶性血液肿瘤患者的治疗带来了巨大希望，也为开发其他癌症治疗策略奠定了基础。但这一疗法在临床应用时仍存在诸多不良反应，且关于CAR-T治疗后包括继发第二肿瘤在内的远期不良反应仍知之甚少，仍需今后在临床实践中注意观察和应对，才能不断提高安全性，改善患者长期生存。