健康中国战略背景下对癌症防控策略的思考与探究

2021-12-01郭晓斐喻达

中国癌症防治杂志 2021年4期

郭晓斐喻达

癌症已经成为我国乃至全世界最为严重的公共卫生问题之一，所致的疾病负担也呈增长趋势。一直以来，我国都将癌症防控作为卫生健康工作的重点之一，尤其是近5年来持续出台相关政策文件及规划纲要，进一步加强了我国癌症防控工作。2019年，国家卫生健康委等10部门联合印发《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》（以下简称《癌症防治实施方案》）［1］，为癌症防控提供了清晰的行动方针和实施路径。本文将结合我国癌症流行病学趋势，对我国癌症防控策略的制定和实施进行思考，在健康中国战略背景下，从完善政策法规角度提出有针对性的建议。

1 我国癌症流行病学趋势与主要危险因素的控制

1.1 癌症的流行病学趋势

目前，全球的癌症发病人数和死亡人数仍呈逐年上升趋势，癌症死亡占全球死因的第二位。我国癌症死亡占全部死因构成也呈上升趋势，是继心血管疾病之后的第二大非传染性疾病死因。我国最新癌症统计数据显示［2］，全国肿瘤登记覆盖点新发肿瘤病例约392.9万例，死亡病例约233.8万例。近15年癌症总体发病率和死亡率均呈现逐渐上升趋势，年增长幅度分别约为3.9%和2.5%。经过近10年的努力，我国的癌症总体5年生存率明显提升，从30.9%上升到40.5%，但与发达国家相比还有一定差距。此外，随着恶性肿瘤发病例数持续上升，我国每年恶性肿瘤所致的医疗花费已超过2 200亿元［3］，造成严重的经济负担。

1.2 癌症主要危险因素及控制策略

世界卫生组织/国际癌症研究署（WHO/IARC）发布的《2020全球癌症报告》［4］对烟草使用、病原体感染、酒精、饮食与营养、肥胖、饮食致癌物质等癌症相关危险因素进行分析。在我国，超过50%的癌症死亡归因于饮酒、吸烟、摄入高热量食品、慢性传染病和糖尿病等可改变的危险因素［2］。因此，国家提升和调整了癌症综合防控策略，在《癌症防治实施方案》中明确要求开展危险因素控制行动，从全民健康促进、疫苗接种、健康生活环境建设和健康工作环境建设四个方面，强调坚持政府主导与调动社会、个人积极性相结合，促进健康知识普及和健康行为形成。

以吸烟为例，烟草使用是全球公认的首要的可预防的癌症危险因素［5］，也是肺癌发病的重要危险因素之一［6］。《2020全球癌症报告》指出，2018年我国男性吸烟率达50.5%，且随着长期吸烟者的老龄化，烟草使用带来的疾病负担将持续增加。《癌症防治实施方案》针对吸烟这一危险因素，一方面通过健康教育和科学指导，促进大众健康相关意识、知识和能力的提升；另一方面提出推进无烟公共环境建设，通过价格调节、限制烟草广告等多种手段减少烟草消费，以减少吸烟与二手烟暴露，从而达到降低吸烟相关癌症发病率的目的。

促进预防性疫苗接种是降低感染相关癌症发病危险因素的重要举措。以乙型肝炎病毒（HBV）为例，《2020全球癌症报告》显示，2018年因HBV慢性感染引发的肝癌约36万例，占肝癌病例总数的55%，其中中国的HBV相关癌症占69%。由此可见，开展对感染高风险成年人群的乙肝疫苗接种，是控制HBV相关癌症发生的有效手段。另外，有充分证据显示70%的宫颈癌病因是人乳头状瘤病毒（HPV）感染。因此，推广HPV疫苗接种可有效预防宫颈癌发生，甚至能达到消除宫颈癌的效果。一项瑞典队列研究纳入了1 672 983例10～30岁女性进行分析，结果发现，接种四价HPV疫苗者较未接种者可降低37%的人群宫颈癌发病风险。截至2020年10月，全球已有110个国家和地区将HPV疫苗纳入国家免疫规划。《癌症防治实施方案》也提出要推进乙肝疫苗和HPV疫苗接种，加快国产HPV疫苗审评审批流程，提高可及性，加快推动适龄人群疫苗接种工作。

2 癌症防控工作政策的演进、成效与思考

2.1 癌症防控政策的演进与成效

我国癌症防控工作是在癌症高发现场研究的基础上发展而来［7］。20世纪50年代河南省林县食管癌高发引起关注，自此建立了食管癌防治研究基地，开始综合和系统的癌症防治研究。第一次全国人口死因回顾调查（1973—1975年）初步摸清了我国癌症死因分布情况和基本规律，也发现了部分癌症高危人群和癌症高发区，之后相继建立了50余个癌症防治研究基地。依托癌症高发现场与重点人群，中央和地方各级政府坚持“预防为主”的工作方针，采取了一系列措施，在肿瘤登记、癌症早诊早治与筛查等方面开始进行癌症综合预防，逐步建立肿瘤防治机构，形成防治网络，搭建基层肿瘤专业防治人才队伍。我国的癌症高发区综合防控研究策略结合我国基本国情，尊重地区间社会经济发展水平、癌症预防和诊疗供给能力的客观差异性，从农村癌症高发地区开始进行癌症防控，开展癌症早诊早治筛查和周期长、规模大的前瞻性队列研究，为今后的癌症防控工作奠定了基础。

1986年，基于经济社会发展和癌症防控工作需要，原卫生部全国肿瘤防治研究办公室牵头制定了《全国肿瘤防治规划纲要（1986年—2000年）》，这也是我国第一个癌症防治规划。规划中明确了“七五”、“八五”和“九五”时期的癌症防治计划，并配套出台肿瘤登记、肿瘤诊疗规范、筛查方案以及肿瘤医院管理等相关指导性文件。这一时期，癌症防控与诊疗工作逐渐系统和规范，癌症防治综合研究工作也不断扩展和夯实，省级和地市级肿瘤专科医院纷纷建立并发展，同时进行了第二次全国人口死因回顾调查（1990—1992年），继续摸清我国癌症死亡规律。

进入21世纪，癌症防控策略的制定和实施步入一个新的时期。《中国癌症预防与控制规划纲要（2004—2011）》《关于加强少数民族地区癌症综合防治工作的意见》《中国癌症防治三年行动计划（2015—2017年）》等指导性文件陆续出台。中央财政转移支付项目——农村癌症早诊早治项目开始实施，随后覆盖的省份和项目点不断扩大，并建立了癌症早诊早治示范基地。以农村癌症早诊早治项目为基础，国家又陆续启动淮河流域癌症早诊早治项目和城市癌症早诊早治项目，从此癌症筛查与早诊早治工作全面铺开。2002年全国肿瘤登记中心建立，随后发布肿瘤登记指导文件，进行业务督导和人员培训，并将肿瘤登记纳入中央财政转移支付项目，肿瘤登记工作制度也得以确立并发展。2004年，全国第三次死因回顾抽样调查启动。调查显示，癌症已经成为威胁我国居民死亡的重要原因，我国呈现发展中国家与发达国家高发癌谱并存的局面，明确我国癌症的发病率和死亡率呈上升趋势［8］。这一阶段，癌症防控重点集中在高死亡率的癌种，聚焦癌症高发地区，同时全面开展肿瘤登记和癌症早诊早治工作，以促进癌症早诊早治和提高肿瘤登记人口覆盖率为目标，逐渐完善癌症监测和防控。

党的十九大报告明确提出实施健康中国战略，从国家层面全面部署包括癌症防控在内的疾病综合防控工作。自2016年起，《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等政策文件均将癌症防控作为重要内容，提出未来一段时间的目标任务。2019年国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，健康中国行动推进委员会公布《健康中国行动（2019—2030年）》，国家卫生健康委、国家发展改革委等10部门印发《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》等一系列引领性文件，为癌症防治工作指明了方向和具体行动路线，明确了到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%［9］。

目前我国已初步建立癌症防控体系，并取得阶段性成果。一是不断推进肿瘤登记制度和癌症早诊早治工作。目前我国肿瘤登记处已达到574个，覆盖人口约4.38亿，约占全国总人口的31.5%［10］。农村癌症早诊早治项目覆盖全国31个省（市、区）的263个项目点，早诊率达75%以上［11］；城市癌症早诊早治项目覆盖全国20个省份的42个城市，早诊率达64%；淮河流域癌症早诊早治项目覆盖淮河流域4个省的32个项目点，早诊率达72%［10］。二是努力实现癌症防治能力建设目标。截至2020年，我国23个省（区、市）成立省级癌症中心，积极发挥省域内各项癌症防治统筹职能。目前，由国家癌症中心作为引领，区域癌症医疗中心作为骨干，省级癌症防治中心作为核心单位，辐射地市、县级综合/肿瘤专科医院的癌症医疗诊治网络已初具规模。

2.2 对癌症防控策略的思考

2.2.1 需将策略上升到法律法规层面当前，我国基本医疗服务的构建和完善更多依赖政策引导，而不是法律保障，因此需要将基本医疗服务政策上升为法律，才能得到法律保障［12］。就癌症防控而言，目前也主要停留在政策和规范性文件层面的策略制定与实施，尚未上升到更高位阶的法律法规；与之相对应的具体保障和促进内容也大多零散分布于部门文件中，缺乏统一性、系统性和约束力，出现法律缺位的情况。如目前全国肿瘤登记工作仅依靠行业规范协调各地区相关部门开展，缺乏法律法规刚性约束力，登记部门之间存在沟通不畅，权责不清的问题，这在一定程度上影响了肿瘤登记工作的质量。另外，以抗肿瘤药物保障制度为例，涉及卫生、药监、医保等多个政府职能部门，关系药品的生产、流通、审批、支付和监管等多个领域，需要有统一的法律明确各环节的任务和各部门的职责。因此，需要将日益成熟的癌症防控政策性策略有步骤地进行法律化，获得法律的强制力，将癌症防控从政策引导逐渐向法律主导转变，借助法律推进癌症防治行动，以保障人民的健康权益。2020年，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，为推进健康中国战略和维护公民的健康权提供了法律保障。围绕《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，适时出台癌症防治相关内容的单行法或行政法规是今后工作的方向。

2.2.2 政策和制度保障仍需加强相对法律而言，政策一方面可以作为“试行法”，成为立法和执法的依据和支撑；另一方面也可作为“软法律”，通过灵活性和适应性的特点弥补法律的刚性和滞后性，因此政策与法律是相辅相成的关系。近年来国家出台一系列政策和规划作为癌症防控策略，在取得系列成效的同时，其统筹性、衔接性、针对性和配套性仍需进一步完善，主要表现为癌症防治政策在总体上以普适性、综合性的政策为主，针对特定癌种或者某个癌症防治专项工作的可操作性强的政策较少［13］。在政策类型上，有关人、财、物支持等供给内容为主的癌症防治政策较少。在政策衔接上，我国癌症防治遵循“预防为主、防治结合、综合施策”的工作方针。但目前政策在癌症防治与经济社会发展规划相结合、发挥公共卫生保健网络在癌症防治中的作用以及癌症与其他疾病防治有机结合等方面的关注度不够，政策科学性和衔接性需要提升。

2.2.3 配套工作体制机制需进一步完善为确保“健康中国2030”目标的实现，需要根据政策法规以及规划，建立常态化的癌症防控工作机制。如肿瘤质控和规范化诊疗始终是社会关注的热点，目前国家正在积极推进并加强全国肿瘤单病种质控工作。但是，由于肿瘤诊疗的复杂性和专业学科较多等因素，不同单病种诊疗方式差异较大，推广难度高，同时不同区域、不同医疗机构因肿瘤诊疗水平和主动性存在差异，存在质控水平标准不一现象，因此肿瘤质控和规范化诊疗体系建设需要进一步完善。

3 癌症防治策略的优化建议

我国癌症防控坚持“以人民健康为中心”，坚持“预防为主、防治结合”的方针。优化策略，既要制定切实可行的政策和引导规范，形成稳定持续的体制机制，也要出台更高位阶的法律法规进行统领，使法律和政策有效衔接，共同助力癌症防控策略的实施。

3.1 建立健全法律法规

美国国会在1937年通过了《国家癌症法案》（National Cancer Act），随后又通过国家癌症法案修正案，开创了将癌症防治进行立法的先河。德国2009年颁布的《联邦肿瘤登记数据法》（BKRG）也为肿瘤登记工作提供了法律依据［14］。2020年6月1日，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式施行，这是我国卫生健康领域第一部基础性、综合性的法律，统领现行10多部专门法律，并引领未来卫生健康领域相关立法，具有里程碑意义。这部法律将健康中国战略上升到法律层面，并以法律的形式保障公民健康权。癌症防治关系到人民群众健康权的实现和卫生健康事业的长远发展，我国可以考虑在《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的原则和框架下，制定癌症防治领域的单行法，从而形成“法在前，规划措施在后”的防控模式，为现行较好的政策提供法律支持，同时结合当前社会发展需求，将新情况和新问题通过立法精神进行指引和规范。

3.2 加强政策保障与落实

当前癌症防控要坚持以健康中国战略为根本导向，以实现“健康中国2030”为目标，进一步加强政策制定和落实，如：⑴进一步落实“大健康大卫生”理念和预防为主的方针，群策群力、共同抗癌，制定多部门协作、全社会共同参与，明确政府、社会和个人责任的政策；⑵落实国家医学中心和区域医疗中心的相关政策，推进优质肿瘤资源扩容下沉和均衡布局；⑶结合国家乡村振兴战略制定政策，将工作重心放在农村地区防癌抗癌和基层服务能力的提升上，在分级诊疗、基层防控能力提升和贫困及偏远地区肿瘤健康教育和健康促进方面有所作为；⑷政策的制定应当坚持因地制宜，还要针对不同地区、不同人群、不同疾病流行情况等制定更加科学、规范、可行的具有针对性的政策，加强政策衔接与落地；⑸加强对癌症防治工作实施过程和效果进行绩效评估，完善政策执行体制，提高执行水平。

3.3 建立完善的配套制度

通过建立与法律政策相匹配的制度，加强对癌症防控的执行力，如：⑴明确以“政府主导、社会参与”的方式建立协调制度。在国家层面建立各政府部门联络协调机制，充分发挥政府部门在健康中国癌症防治行动中的主导作用，同时引导社会力量共同参与癌症防治行动。⑵加大各级政府对癌症防治专项行动的投入，完善城市和农村癌症早诊早治项目的财政专项转移支付制度。⑶逐步完善肿瘤登记制度，建立医院死因登记体系和覆盖全国的大数据肿瘤随诊体系。⑷推进癌症筛查早诊早治建设，进一步扩大人群覆盖面，同时考虑对中国人群癌症筛查的卫生经济成本和效果，完善筛查指南和方法，优化配置卫生资源。⑸加强全国抗肿瘤药物临床应用监测网建设，通过合理用药监测和单病种质控等，规范并推广肿瘤规范化诊治行为。

3.4 以监管促执行

各级政府还要对癌症防治工作的多个领域进行监管，以监管促执行。如加强对抗肿瘤药物生产、流通和出售等领域的监管，确保维护人民群众的用药安全；对医保基金的使用进行严格监管，维护癌症患者切身利益；对影响患者切身利益的肿瘤诊疗新技术新手段的使用进行监管，引导其规范应用；对生物样本库和肿瘤大数据等进行日常监督和监管，避免数据泄露或生物安全受影响。