消化道内镜检查中消泡剂的应用现状

屈丽娜，王海燕，黄晓俊，2

【提要】 消泡剂广泛应用于消化内镜检查中，有效消除胃肠道内气泡及泡沫，提高内镜下黏膜视野清晰度的作用，从而提高消化内镜检查质量。本文介绍目前消化道内镜检查中常用消泡剂类型及应用现状，对常用消泡剂的疗效及不足之处予以分析，综合各种消泡剂的优缺点，提出消泡剂的使用规范以指导临床应用，对未来新型消泡剂的研发提出畅想。

胃肠道肿瘤的预后与早期诊断关系密切，其中早期胃癌5年生存率达90%[1]，而进展期胃癌5年生存率不足30%[2]。目前，我国早期胃癌的发现率为10%左右[3]，而韩国、日本的早期胃癌发现率分别为50%和70%[4-5]。自内镜检查技术问世以来，经过200多年的发展，现已成为消化系统疾病诊治的重要手段，内镜设备的不断更新换代也在消化道疾病的检出率方面提供帮助。内镜检查的质量受多种因素影响，包括内镜医师的经验、受检者的配合程度、胃肠道的准备情况等[6]。其中，胃肠道准备情况是影响内镜检查质量重要因素[7]。内镜医师发现由于病人胃肠道内气泡及泡沫过多，而影响视野的观察，造成病灶的漏诊。因此，消泡剂的制备和应用在解决内镜下因气泡导致的视野观察不清晰的问题提供了重要帮助。本文对目前消化道内镜检查中常用消泡剂类型及应用现状作一综述。

1 消泡剂类型

国内外已有大量研究探讨消泡剂在消化道内镜检查前的应用，但目前对于消化内镜检查中使用的消泡剂无统一国际标准及使用规范[8]。

1.1 二甲硅油

二甲硅油全称为聚二甲基硅氧烷，是有机硅消泡剂的主要成分。二甲硅油是最早应用于内镜检查中的消泡剂，其于1954年被首次报道。目前在消化内镜检查方面应用的主要为二甲硅油散。刘晓玲等[9]人的研究证明二甲硅油在胃镜检查中具有良好的消泡效果，推荐临床使用。该研究纳入800例进行胃镜检查的患者，随机分为实验组(400例，二甲硅油散5 g+30 mL纯净水)和对照组(400例，30 mL纯净水)，根据内镜下视野清晰度评分并记录检查时间，研究证实实验组在内镜下的视野清晰度明显高于对照组(P<0.001)。对照组进行内镜检查所用平均时间为(9.80±3.50)min，实验组进行内镜检查所用的平均时间为(7.50±2.30)min，差异有统计学意义(P<0.001)。此外，国内一项关于二甲硅油给药途径的随机对照试验结果显示，在胃镜检查中经钳道喷洒二甲硅油组的视野清晰度评分高于口服组P=0.001)[10]。但齐立娜等[11]人的研究证明经高水平消毒后消化内镜钳道中仍残留有二甲硅油，其安全性尚不可知，因此推荐尽量选择低浓度二甲硅油液体使用，当使用高浓度二甲硅油后要进行2个循环的洗消或适当延长洗消时间。

1.2 西甲硅油

西甲硅油是二甲硅油与二氧化硅的复合物，其药理学活性成分为二甲硅油，因其不从肠道吸收，因此不会因过量服用导致中毒。2001年，经我国卫生部批准进口的德国Berlin-Chemie AG的西甲硅油乳剂是目前常用于内镜检查的西甲硅油，商品名柏西。赖敏莉等[12]人的研究中，设置西甲硅油的浓度参数分别为10%、20%、30%，剂量为10 mL、20 mL、30 mL，每组纳入30例研究对象，比较各组视野清晰分级，研究表明用药浓度、剂量、时间组合为20%、20 mL、20 min，10%、30 mL、20 min，20%、10 mL、30 min，15%、30 mL、30 min消泡有效率分别为100%、93.33%、86.67%、96.67%，并且提出应根据患者具体情况选择用药参数。2019欧洲胃肠道内镜学会结肠镜检查肠道准备指南[13]中指出，不建议应用西甲硅油由附送水孔道注入，因其容易在结肠镜通道内形成一层生物膜导致无法清洗。Cori L等[14]人报道尽管经过完整消毒后在内镜孔道内仍然残留有西甲硅油，并且推测西甲硅油溶液中含有糖和增稠剂，这会有利于细菌的增生和生物膜的形成。尽管如此，澳大利亚消化学会内镜检查指南感染控制委员会(ICEG)利用MEDLINE数据库进行了文献搜索，综合考虑使用西甲硅油的益处和风险，支持在消化内镜检查中使用西甲硅油，但需要严格遵守消毒原则[15]。

1.3 盐酸达克罗宁胶浆

盐酸达克罗宁胶浆是一种混合制剂，集局麻、消泡及润滑功能为一体，其主要成分为盐酸达克罗宁、医用消泡剂(其具体成分不详，文献无记载)、羧甲基纤维素钠、稀盐酸。蔡方梅等[16]人报道不同剂量达克罗宁对患者胃镜检查效果的影响，1 480例患者被随机分为对照组(达克罗宁8 mL)和观察组(达克罗宁10 mL)，每组740例，观察组的胃镜检查时间、操作满意度及黏膜可视度均显著优于对照组。王师军等[17]人研究了盐酸达克罗宁胶浆的术前用药时间，结果发现胃镜检查前10 min服用盐酸达克罗宁胶浆的局麻及消泡效果优于5 min组和15 min组。

1.4 盐酸利多卡因胶浆

盐酸利多卡因胶浆也是复合制剂，具有局麻和消泡效果，其主要成分为盐酸利多卡因、二甲硅油、甘油和纯化水，该制剂也同样广泛应用于消化道内镜检查中。张琼英等[18]报道不同浓度利多卡因胶浆在胃镜检查中消泡效果的研究，试验组(507例)检查前5 min予以50 mL水将利多卡因胶浆原液(盐酸利多卡因胶浆10 mL，内含盐酸利多卡因0.2 g)稀释后口服；而对照组(502例)检查前5 min予以利多卡因胶浆原液口服。结果显示试验组消泡效果优良率为79.3%，显著高于对照组的46.8%(P<0.05)。另外有研究报道，检查前6～10 min服用利多卡因胶浆能够提高胃黏膜视野清晰度，其消泡效果优于≤5 min组及>10 min组[19]。而段亚雄[20]同样研究胃镜检查前盐酸利多卡因胶浆的不同服用时间对消泡效果的影响，分别设立10 min组、20 min组和30 min组，结果显示利多卡因胶浆在术前10 min、20 min、30min可以起到同样的消泡效果，差异无统计学意义。

2 消泡效果对比

汪伟[21]的研究中比较利多卡因胶浆(A组)、二甲硅油(B组)和西甲硅油(C组)在胃镜中的应用，A组内镜下胃腔内黏膜的清晰程度评分总和为(7.58±1.69)分，B组为(5.87±1.27)分，C组为(5.82±1.01)分，提示二甲硅油、西甲硅油的消泡效果优于盐酸利多卡因胶浆，但二甲硅油与西甲硅油之间无明显差异。

王奎等[22]的研究比较盐酸达克罗宁胶浆和西甲硅油对黏膜视野清晰度的影响，对比其消泡效果，盐酸达克罗宁胶浆组的黏膜视野可见度总评分为(9.06±2.28)分，显著优于二甲硅油组的(7.88±1.87)分(P<0.05)，提示西盐酸达克罗宁胶浆消泡效果优于二甲硅油。杨智炜等[23]人比较西甲硅油乳剂和达克罗宁胶浆在无痛胃镜中改善各部位视野的效果，研究结果证明盐酸达克罗宁胶浆对视野的改善优于西甲硅油乳剂。一项Meta分析显示[24]，达克罗宁组插管麻醉效果、消泡效果均优于利多卡因组(P<0.05)。上述几项研究结果提示盐酸达克罗宁胶浆的消泡效果优于二甲硅油、西甲硅油及盐酸利多卡因胶浆，可以推荐在临床上广泛使用。

3 与其他药物联合

消泡剂广泛应用于常规胃镜、无痛胃镜、超声内镜、胶囊内镜及结肠镜检查中。综合来看，目前的研究越来越趋向于联合用药，在考虑提高消泡效果的同时，临床应用还受限于经济水平等各方面的影响。如阳运超等人[25]探讨将二甲硅油散和乙酰半胱氨酸颗粒联合起来作为超声胃镜的术前准备，尽管结果提示与二甲硅油联合链酶蛋白酶组相比消泡效果欠佳，但在提高胃黏膜视野清晰度方面显著优于单用二甲硅油组，并且因其大幅减少患者的经济负担，可考虑在临床上推荐使用。

3.1 消泡剂与去黏液剂联合

目前，临床上常用的去黏液剂有糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸及链霉蛋白酶[26]。其中关于链霉蛋白酶的研究相对较多。链霉蛋白酶在使用时需加入碳酸氢钠提高pH值，从而发挥消除黏液的作用。目前研究尚无消泡剂和去黏液剂统一的联合方案，但已发表的研究结果均提示消泡剂与去黏液剂联合有利于提高内镜下黏膜的视野清晰度。

一项随机对照试验通过对比二甲硅油和链霉蛋白酶联合应用与单用二甲硅油的消泡效果，指出联合应用可使胃镜视野更清晰，能有效缩短检查时间，并建议在检查前15 min使用[27]。另外，刘之枫等[28]人报道链霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氢钠溶液联合使用方案，具体溶液配制方法为链霉蛋白酶颗粒20 000 U+西甲硅油乳剂5 mL+碳酸氢钠1 g溶于55 mL温水中，混合液为60 mL，探讨溶液配置后即刻、1 h和2 h服用对内镜下视野清晰度的影响，证明配置后1 h内口服可有效改善胃镜下视野清晰度。此外，有研究尝试盐酸达克罗宁胶浆联合链酶蛋白酶及二甲硅油的方案，与单用盐酸达克罗宁胶浆比较，实验组(联合用药组)的视野清晰度优良率为87.5%，显著高于对照组(单药组)优良率42.5%[29]。

3.2 消泡剂与缓泻剂联合

结肠镜检查的术前准备用药方案也是目前的研究热点。2019版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》[31]中推荐在肠道准备过程中常规应用去泡剂，推荐去泡剂为西甲硅油。国内外关于肠镜检查用的润滑消泡剂成分种类较多，但尚无统一的认识和行业规范[30]，尤其是针对便秘患者、老年人、儿童等特殊人群在结肠镜检查前如何优化用药方案来达到良好的肠道准备。目前临床多采用二/西甲硅油联合聚乙二醇电解质的方式来提高结肠镜检查的肠道准备情况。

多项研究结果表明二甲硅油联合聚乙二醇电解质较单纯聚乙二醇电解质在肠道准备方面具有优势[32-33]。2个研究[34-35]均研究二甲硅油散不同时间给药对肠道准备的影响。陈朝武等[34]人探讨老年患者的肠道准备方案，所有患者检查前6 h口服1盒复方聚乙二醇电解质散(博福-益普生制药有限公司)，2 h内服完，按二甲硅油服用时间不同分为3组：A组患者于服完复方聚乙二醇电解质散后立即服用二甲硅油散(自贡鸿鹤制药有限责任公司，规格：2.5 g/瓶)5 g；B组患者于肠镜检查前1 h服用；C组患者于肠镜检查前0.5 h服用。B组患者的肠道气泡含量显著少于A组和C组(P<0.05)。而郭卫波等[35]人将300例结肠镜检查患者分为A、B、C组，每组100例，所有患者分别在检查前1 d 19:30-21:00服用三盒复方聚乙二醇电解质散(四川自贡鸿鹤制药有限责任公司)，检查当日04:30-06:00服用三盒聚乙二醇电解质散，A、B、C组患者分别于检查前1 d 19:30-21:00第一杯、检查当日04:30-06:00第一杯、第三杯加入二甲硅油散2.5 g。实验结果提示C组肠道气泡优良率明显高于A组及B组(P<0.05)。这两篇文章因其研究人群及具体术前复方聚乙二醇和二甲硅油的厂家及用量的差异，结果并不存在可比性，需进一步研究探讨。

一项多中心随机对照试验结果显示，聚乙二醇电解质联合西甲硅油相较于单用聚乙二醇电解质，肠道内残留气泡量明显减少[36]。另外一项Meta分析得出同样的结论[37]。但对于使用多大剂量的西甲硅油具有更好的消泡效果，目前尚无定论[38]。不同时间服用西甲硅油对肠道准备影响的研究，大多提示在术前1 h服用西甲硅油的消泡效果优于其他时间点[39-40]。但一项在胶囊内镜检查中不同时间点服用西甲硅油的研究结果显示术前0.5 h服用西甲硅油的小肠清洁质量更高[41]。

4 结语

综上所述，市场上现有的消泡剂种类众多，同一类药品有不同的厂家、包装及配比，各项临床或随机对照试验中使用消泡剂的给药剂量、浓度、时间、方式等各方面存在差异，不同医院的术前用药也存在不统一、不合理、不规范的问题。Feng SM等人[42]的研究提示，目前应用于临床的二/西甲硅油制剂以悬浮液或乳液的形式存在，这些制剂外观不透明或类似牛奶，如果医生不掌握消泡剂的量或操作不当，很容易因视野不清而导致误诊、漏诊等。因此，需要研发新的消泡剂应用到临床中，或者制定消泡剂的使用规范来指导治疗，提高早癌的检出率。

因消化道内镜检查的特殊性，在研发新型消泡剂时应考虑以下几个方面：①单一类型的消泡剂存在其优势及局限性，因此应结合各类消泡剂的优势进行复配，进一步提高消泡性能。目前消泡剂的研究方向是复配型消泡剂，其中以聚醚改性有机硅类消泡剂的研究较多[43]，此类消泡剂是结合了有机硅类和聚醚类消泡剂各自的消泡优势，是一种高效消泡剂。可尝试将硅油类及聚醚类消泡剂进行复配，将其应用于消化道内镜检查过程中，将有可能大大提升内镜检查质量。②因消泡剂在人体内与黏膜密切接触，在提高有效性的同时，还应充分考虑消泡剂的安全性。③去黏液剂的研究目前也在深入开展，链霉蛋白酶已经在日本内窥镜中心常规使用[44]。同时有研究[45]证实N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油同样可以使内镜下黏膜视野清晰度提高。我国有多项研究探讨消泡剂与去黏液剂联合使用后的消泡效果均提示优于单一用药，但因其费用高，增加了受检者的经济负担，目前未在我国消化内镜检查中普遍使用。未来可考虑研发新型低价的去黏液剂，通过低价替换的方式将其应用于消化内镜检查中去。