以腹泻、消瘦为首诊的老年Good综合征1例

惠娟，纪兆云，刘晓峰

Good综合征(Good′s syndrome，GS)为原发性免疫缺陷的一个特殊病症，主要表现为胸腺瘤合并外周B淋巴细胞、T淋巴细胞联合免疫缺陷与低丙种球蛋白血症，易继发单一或多个器官的机会性感染，肺部为最常见累及部位，亦可有神经及消化系统受累。本病好发于老年人群，占胸腺瘤患者的10%，因继发感染预后较差[1]。本文报道1例鲜见以消化道症状为首诊的老年Good综合征1例并文献复习。

1 病例资料

退伍军人，男，71岁，汉族，因“间断性腹泻伴消瘦、纳差1年余”于2018年6月4日入住解放军第960医院。患者1年前无明显诱因出现腹泻，呈间断性水样便，4～5次/d，不含未消化食物，以夜间为著。无便血、发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重，与进食无关。两次就诊于当地医院，查血常规示：白细胞5.89×109/L，血红蛋白138 g/L；肝功：ALT 90 U/L,AST 63 U/L，Alb 33.7 g/L；便常规：潜血弱阳性。予以止泻、益生菌治疗，效果欠佳，症状易反复；严重时便次为4～5次/d，持续4～5 d后，可自行减至1～2次/d，缓解期持续5～9 d。2018年5月，患者腹泻次数持续增多，伴恶心、呕吐、厌油腻、纳差，饭量减少1/2。就诊于某三甲医院，行胃镜检查示，食管白斑(考虑霉菌性食管炎)，慢性萎缩性胃炎。细菌涂片G+球菌(++)、G-球菌(++)，大便潜血弱阳性。予以“固肠止泻丸”、“艾司奥美拉唑”口服治疗，症状仍反复，精神萎靡，体力食欲差，自发病以来，体重约减轻15 kg。患者为行进一步诊治收入解放军第960医院。既往史：2003年因“背部胀痛”于解放军第960医院发现胸腺占位，行开胸手术，病理示“胸腺瘤”，术后放疗1次，未规律复查胸部CT，余无特殊。入院查体：T 37.4 ℃，P 87次/min、R 20次min，BP 111/72 mmHg，Wt 41 kg、Ht 170 cm，BMI 14.2 kg/m2。体型消瘦，神志清楚；前胸可见散在色素脱失斑，舟状腹，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。脊柱无畸形，双足对称凹陷性水肿，无发红(图1)、皮温升高。四肢肌力V级，肌容积减少，双侧膝腱反射对称引出，Babinski征、Hoffman征(-)。

辅助检查如下：白细胞5.4×109/L，血红蛋白142 g/L；生化全套，白蛋白29.2 g/L，K+3.24 mmol/L；贫血标记物，维生素B12(VB12)172 ng/L↓、叶酸(FOL)2.36 μg/L↓；甲状腺功能，FT416.69 ng/mL↑；肾功能，胱氨酸蛋白酶抑制剂C1.23 mg/L、β2微球蛋白5.1 mg/L↑；肿瘤标记物未见异常；炎症标记物，PCT 0.2 mg/mL，CRP 12.8 mg/L；免疫球蛋白IgG 2.02 g/L；自身免疫性抗体谱(-)；粪培养、粪寄生虫无明显异常。胸片未见明显异常。胃镜检查(图2)提示，舌面溃疡，霉菌性食管炎，慢性萎缩性胃炎。结肠镜检查未见明显异常。全腹部+盆腔CT示，肝血管瘤；腹膜后、腹股沟多发小淋巴结。骨密度检查示，骨质疏松，高度骨折风险。予以止泻、调节肠道菌群、补充电解质、调节肠道动力、补充维生素、抗骨质疏松及肠内营养支持治疗。10 d后，腹泻症状加重，大便次数增加至10次/d，并出现低热(Tmax37.5 ℃)、伴鼻塞，偶有咳嗽、无痰。行胸部CT示：双肺多发淡片、斑片及索条影；考虑呼吸道感染可能。复查血常规：白细胞8.55×109/L,中性粒细胞89.4%，血红蛋白85 g/L。炎症指标示：hsCRP 82.85 mg/L，ESR 49 mm/h。CMV-1gG(+)，CMV-IgM(-)，CMV-DNA：17 000 copies/mL。TB细胞亚群11项：B细胞比例升高，NK细胞比例降低，CD4+T细胞比例正常，CD8+T细胞比例正常，CD4+/CD8+比值正常；纯真CD4+细胞比例降低。痰培养、痰涂片、呼吸道病毒抗体、GM实验均阴性。经全院多学科会诊讨论，患者有外周B淋巴细胞、T淋巴细胞联合免疫缺陷表现，结合其胸腺瘤病史，考虑为GS。原治疗基础上加以左氧氟沙星+更昔洛韦+膦甲酸钠氯化钠抗感染，丙种球蛋白输注(10 g/d)+营养支持治疗7 d。腹泻减为1～2次/d，大便部分成形，为黄色状便。复查IgG 6.01 g/L，CMV 1 600 coopies/mL。随访至2020年12月1日，患者多次出现腹泻咳嗽、咳痰症状，体质逐渐消瘦，因经济原因，仅予以抗感染治疗，未持续性行丙种球蛋白支持治疗。

2 讨论

GS为胸腺瘤产生的副肿瘤表现，由Good在1954年首次报道，低丙种球蛋白血症和淋巴B、T细胞减少为其主要特征，获得性免疫功能缺陷可影响机体的内分泌调节及细胞组织结构，其病因可能为骨髓基质细胞干扰B/T细胞的生长分化[2]。GS最常见的临床症状为重症肌无力症，30%～40%人群可产生肌力下降症状，其次为免疫球蛋白缺乏和单纯红细胞再生障碍性贫血。免疫缺陷症状为其较严重的并发症，19.7%人群发生于发病第一个阶段(3个月至15年内)，而在发病第二个阶段(3个月至18年内)则高达42.4%[3]，其与胸腺瘤发生的顺序不定，肿瘤切除术后多年仍可发生，二者间的内在联系有待进一步研究[4]。大部分患者(83%)病程中存在反复感染症状，以呼吸道为著，伴随免疫低下表现，如合并霉菌性食管炎、口腔苔藓[5]。少部分患者以消化道的慢性腹泻及营养不良为主要表现，其机制可能如下：①GS患者可能易遭受各类病原菌感染，如沙门菌属、弯曲杆菌属、蓝氏贾第鞭毛虫以及巨细胞病毒等；②部分患者可检测到肠内细菌过度生长；③大量水样便的分泌性腹泻特质和部分患者肠道发现肠黏膜绒毛萎缩，提示自身免疫性因素参与其中[6-7]。

本例患者为老年男性，起病隐匿，病程较长，以顽固性腹泻为主要表现，初始感染症状不突出，尽管多次就诊，因临床医师对GS认识不足，未得到明确诊治，导致入院时一般状况极差，处于低容量状态伴重度营养不良。入院初虽给予积极对症及营养支持治疗，腹泻症状仍未减轻，相关检验检查未发现可以解释腹泻症状的病因，使诊治过程陷入僵局。随病情进展，呼吸道感染表现逐渐显出，才使我们调整策略，借助多学科会诊机制，得以明确诊断，说明了综合诊疗模式在诊断老年人难治性腹泻中的重要性。

GS并不会因胸腺瘤的切除而减少或消除副肿瘤表现，其预后仍取决于继发性免疫缺陷引起的机体感染，而T细胞、B细胞受损程度和免疫球蛋白缺乏程度同感染程度息息相关。因此，目前认为定期免疫球蛋白输注是改善免疫缺陷，提高机体免疫力的有效替代治疗方案，有研究建议维持患者血清免疫球蛋白IgG水平不低于5 g/L[8]。考虑GS累及多个器官，对于继发细菌、病毒及真菌感染者，可予以相应抗感染治疗以遏制感染症状。营养不良及消瘦患者应加强营养支持治疗，应用易吸收的中链脂肪乳、限制含乳糖饮食可减轻腹泻，水溶性、脂溶性维生素和铁剂可明显缓解贫血症状。目前，GS的临床治疗有效性仍不足40%，预后较差，死亡原因主要为免疫缺陷所致的严重感染及恶病质引起的心肺功能衰竭[9]。

综上所述，GS的临床表现无特异性，对于病史中有胸腺瘤或曾经行“胸腺瘤切除术”的长期腹泻患者，消化科医师要考虑此病可能，以利于早期诊断和正确治疗。鉴于以腹泻为首诊GS病例的很是罕见，缺乏大规模相关的临床数据，其病因、发病机制及治疗方法有待于进一步研究。