内镜在出血性放射性肠炎中应用的研究进展

李宏宇,白朝辉,祁兴顺,郭晓钟

【提要】 放疗在癌症患者中的治疗价值越来越被重视，但其所致的放射性肠炎显著影响了患者的生活质量，且目前放射性肠炎的防治措施尚未明确。近年来，内镜技术迅猛进展，诸多研究也探讨了其在放射性肠炎中的应用价值。针对放射性肠炎的内镜治疗技术主要包括氩离子凝固术、双向电凝术、内镜射频消融术、冷冻治疗术等。本文通过系统回顾当前各内镜技术的研究证据，旨在阐明内镜治疗在放射性肠炎中的应用进展。

当今，放射治疗是癌症的重要治疗方法之一，其在胃肠道和盆腔恶性肿瘤的治疗中起着关键作用[1]。放射治疗也存在诸多并发症，如疲劳、皮肤红斑、脱发、血细胞减少、放射性肠炎等[2]。近年来，随着放射治疗技术的进步，盆腔肿瘤患者存活期得到了显著提升，放射性肠炎的患病率也随之升高[3-4]。在接受腹腔或盆腔放射治疗的患者中，放射性肠炎的发病率可达80%[5-6]。然而，多数临床医生对肿瘤患者放疗后发生肠道功能障碍的防治知识匮乏，且存在处理不当[7]。

放射性肠炎是由于辐射引起的肠道黏膜上皮的炎性反应；分为急性和慢性两种类型[8-9]；临床表现多样且缺乏特异性，主要表现为消化道症状；肠镜下可见肠道黏膜上皮炎症、溃疡、狭窄、穿孔等[10-12]。近年来，内镜治疗在消化系统疾病的诊治中发挥着越来越重要的作用。国内外有关放射性肠炎管理指南均推荐内镜治疗作为该病的重要管理方法之一。本文旨在回顾有关内镜治疗放射性肠炎国内外指南的推荐意见和最新的研究证据，以期推广内镜治疗在放射性肠炎中的应用。

1 指南推荐

2018年，美国结直肠外科协会发布了全球首部《放射性直肠炎诊治指南》[13]；随后，我国也发布了《中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)》[11]和《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识(2019版)》[12]。2019年，美国消化内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)颁布了一部关于内镜在慢性放射性直肠疾病出血中应用的指南[14]。这些指南对规范临床诊治放射性肠炎起到了积极作用。各部指南提及的放射性肠炎的内镜治疗主要用于出血性放射性肠炎。其中，氩离子凝固术是最为成熟也是证据级别较高的内镜治疗方法，其他内镜干预方式的循证医学依据尚不充足。

2 最新研究进展

出血是放射性肠炎患者常见的严重并发症之一，72%的放射性肠炎患者伴随直肠出血[15]，但治疗措施相对匮乏。药物治疗中，福尔马林的疗效较为确切[16-17]，但其他药物的疗效，如氨基水杨酸类、类固醇类、硫糖铝以及短链脂肪酸，均存在一定争议[18-23]。近年来，内镜治疗放射性肠炎出血的技术逐渐成熟，在一定程度上增加了放射性肠炎出血患者的临床改善率。主要的内镜下治疗放射性肠炎的措施如下。

2.1 氩离子凝固术

氩离子凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC)是在上世纪90年代开始用于内镜操作中的技术，它是一种非接触式电凝治疗术，离子化的氩气通过内镜的探针向组织表层施加电流，使组织表层快速凝结，凝结的深度通常只有几毫米，可以快速治疗多种黏膜病变[24-26]。自开展以来，APC被广泛用于临床实践，主要用于血管性蜕膜炎、溃疡出血、静脉曲张出血、Barrett食管、息肉切除后的残余息肉和腺瘤组织消除、恶性肿瘤、放射性肠炎、增生异常的异位黏膜消融以及金属支架的切割[27, 28]。它也可以安全、有效地用于治疗非溃疡性、非静脉曲张性的弥漫性消化道出血[25]。

既往研究表明，APC可以安全、有效的用于出血性放射性肠炎患者，显著增加止血率[29-34]；然而，近年的研究表明，APC在表面积>50%的毛细血管扩张和溃疡面积>1 cm2的毛细血管扩张患者中的长期疗效尚不确定[35]；与APC治疗失败相关的因素包括年龄>60岁、出血时血细胞比容<30%、需要输血、疾病进展至直肠上方、直肠毛细血管扩张程度高、全周受累和溃疡等[35-36]。

2.2 双向电凝术

双向电凝术是应用高频电流对组织和血管进行电烙，进而达到止血效果的一种干预措施。它在外科手术中的应用历史悠久[37]，由生物物理学家William T.Bovie与现代神经外科手术的创始人Harvey Cushing所开创[38]。目前，它被广泛用于多种外科手术，如神经外科手术[39]、牙科手术[40]、皮肤手术[41]、消化道出血[42-43]等。双向电凝术也存在一些并发症，主要包括周围组织的热损伤、粘连以及治疗后的瘢痕等[44]。

研究表明，双向电凝术在出血性放射性肠炎患者中具有良好的疗效。然而，与APC相比，双极电凝术具有显著更多的术后并发症，故其在安全性方面与APC存在一定差距[45]。

2.3 内镜射频消融术

射频消融(Radiofrequency Ablation，RFA)是一种被广泛用于治疗Barrett食管的接触治疗方法，其穿透深度可以消融上皮和肌层黏膜而不会损伤黏膜下层，从而达到止血和治疗黏膜的作用[46-47]。近年的研究表明，RFA在出血性放射性肠病患者中具有较好的疗效，且很少发生不良事件，仅有12%的患者出现肛周疼痛。因相关研究的样本量较小，其安全性有待进一步探讨[48-49]。

2.4 冷冻治疗术

冷冻治疗术是一种应用二氧化碳或液氮的非接触式冷冻消融术，通过冻结细胞进而达到治疗效果。它与APC和RFA一样，具有能够处理较大表面积损伤的优势[14]。然而，目前尚无随机试验或比较性研究评估冷冻消融术对放射性肠病炎的有效性和安全性，仅有小样本的病例系列研究表明其可能对放射性肠炎患者具有潜在的治疗价值[50-51]。

2.5 热探针术

热探针也是放射性肠炎的接触治疗方法之一，其与双极电凝术不同的是热探针是通过直接加热而非电流。当前仅有少量研究探讨了热探针在放射性肠炎患者中的疗效[52-53]，结果表明其具有良好的治疗效果且安全性良好，但因其操作要求较高，因此未能广泛应用。

2.6 其他治疗方式

也有一些研究报道了掺钕钇铝石榴石激光术[54]等内镜下治疗放射性肠炎。同样地，由于研究样本量小或存在技术难点，因此这些技术在放射性肠炎患者中的应用受到了限制。

3 总结与展望

多部指南已推荐了内镜治疗放射性肠炎，但仍缺乏足够的循证医学依据，这使得内镜在放射性肠炎中的应用并不广泛。未来仍需样本量更大的前瞻性临床研究为内镜治疗放射性肠炎方面提供更有价值的证据。