胰源性门静脉高压症并消化道出血的研究分析

李文斌，朱朝庚

【提要】 胰源性门静脉高压症是由胰腺炎、胰腺肿瘤等胰腺疾病，导致脾静脉闭塞或狭窄，引起的肝外门静脉高压症的一种，少数患者可能发生危及生命的上消化道出血。结合国内外研究现状及笔者临床工作经验，本文将从其特有的解剖学基础、病因及发病机制、临床表现和诊断及内科、介入、外科治疗方式等方面对胰源性门静脉高压症并消化道出血做一综述。

胰源性门静脉高压症(pancreatic portal hypertension，PPH)是由脾静脉闭塞或狭窄引起的肝外门静脉高压症的一种[1]，约5%的门静脉高压病例归因于PPH[2-3]。脾静脉阻塞可以造成胃静脉曲张，伴或不伴食管静脉曲张[3]。有研究显示约10%的PPH患者有可能发生危及生命的上消化道出血[1]，上消化道出血可能是大多数PPH 的首发症状[3]。

1 PPH并发消化道出血的解剖学基础

脾静脉在胰腺的后方走行，通常全程与胰腺毗邻，与肠系膜上静脉汇入门静脉。脾静脉有5～12条属支，包括胃短静脉、胃网膜左静脉以及部分胰腺的血管，其引流脾脏及胰腺体尾部血流，肠系膜下静脉也汇入脾静脉[4]。胰腺头部和颈部的血流主要回流至胰十二指肠上下静脉，胰十二指肠上静脉血流部分汇入胃网膜右静脉，部分直接回流入门静脉，胰十二指肠下静脉回流至肠系膜上静脉，通过各种途径，胰腺血流最终回流至门静脉[5]。脾静脉与胰腺伴行，这种解剖学上的接近使得脾静脉容易受到胰腺疾病的侵袭，导致脾静脉闭塞或栓塞，引起左侧门静脉高压。当脾静脉阻塞时，往往形成孤立性胃底静脉曲张。当胰腺病变在胰腺头颈部时，可导致肠系膜上静脉闭塞，引起更广范的门静脉高压症。

2 PPH并发消化道出血的病因及发病机制

PPH合并消化道出血最常见的病因主要包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌[6]，其它少见病因包括胰腺结核、胰腺的髓外浆细胞瘤、胰腺脓肿、胰腺外伤、胰腺移植、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺淋巴瘤、胰腺炎性假瘤、胰腺先天性囊肿等[7-10]。这些疾病均可以导致脾静脉血栓形成或受外源性压迫，导致脾静脉闭塞。胰腺炎症渗出，胰蛋白酶释放、血液高凝态、脾静脉发生痉挛、血流受阻、血管内皮细胞表改变、相对低灌注、纤维化挛缩等多种因素参与了胰腺炎引起脾静脉血栓形成的病理过程，胰腺肿瘤尤其是生长在体尾部的肿瘤，脾静脉容易受到侵犯、压迫，从而导致脾静脉血栓形成，回流受阻[11]。

3 PPH并发消化道出血的临床表现和诊断

3.1 临床表现

主要表现为胰腺疾病和左侧门静脉高压症二组症状群：(1)脾大、脾功能亢进：有报道显示81.4%的病例存在脾肿大，存在脾功能亢进的相对较少见，发生率为52.5%[12]。(2)消化道出血：有研究显示PPH并发曲张静脉出血的发生率约为12.3%[13]。主要为上消化道出血，由胃静脉曲张破裂所致，患者可表现为呕血或黑便，若出血量较少，也可以仅表现为慢性失血性贫血或者粪便潜血试验阳性。(3)腹水和腹痛：当患者合并低蛋白血症或者胰腺炎性渗出时，可产生腹水；腹痛通常表现为反复的上腹部疼痛，多由胰腺炎、胰腺肿瘤等胰腺原发疾病导致。

3.2 诊断

(1)腹部超声：因操作简单、经济实惠、无辐射、无创等优点常作为首选检查方法，可了解胰腺、肝、脾、门静脉血流情况，但是对静脉血栓的评估准确率不高[14]。

(2)腹部增强CT：可以发现胰腺原发疾病，胃底食管静脉是否曲张，有无肝硬化表现，脾静脉是否闭塞等。

(3)内镜：胃镜为食管胃底静脉曲张的首选诊断方法，无肝硬化的孤立性胃底静脉曲张是PPH最具特征性的表现；结肠镜检查偶可发现曲张的结肠静脉，有时肠黏膜表面可见红色征[15]，内镜检测可以直视静脉及回流情况，如有出血，还可止血，但内镜检测需要胃肠道准备，会给患者带来恶心、呕吐等不适感，静脉的评估还往往跟内镜操作者的技术水平、临床经验相关。

(4)超声内镜(EUS)：超声内镜诊断胃底静脉曲张的准确率高于胃镜，也可诊断十二指肠静脉、结肠静脉曲张，不仅如此，EUS还可预测曲张静脉破裂出血的危险度和对静脉曲张程度进行分级[16]，但超声内镜对操作者的要求比较高，因技术限制，超声内镜技术未在县级医院广泛开展。

(5)门静脉系统造影：因有创不作为临床一线检查方法。

(6)其他检查，如MRI、MRCP、ERCP有利于胰腺原发疾病的诊断，CTA、MRA可显示血管解剖位置和情况。

3.3 鉴别诊断

需与病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性肝硬化等各种病因导致的肝硬化门静脉高压症合并的消化道出血相鉴别。此外，还需与创伤、医源性脾静脉结扎、肝移植和腹膜后肿瘤等非胰源性左侧门静脉高压症并发的消化道出血相鉴别。

4 PPH并发上消化道出血的治疗

PPH的预后主要取决于胰腺原发病，众所周知，胰腺癌的预后要比胰腺炎的预后要差。胰腺癌的预后令人沮丧，5年生存率达 6%[17]。胰腺癌的预后还取决于诊断时的肿瘤分期[18]。仅有20%的胰腺癌患者有机会接受外科手术[19]。相比之下，胰腺炎的预后较好，通常取决于其严重程度和并发症[20-21]。重症急性胰腺炎的预后显着低于中度重症胰腺炎急性胰腺炎[22]。大量和(或)反复发作的上消化道出血也是导致死亡的主要原因，当合并有上消化道出血时，可根据患者病情及身体状况，选择合适的内科、介入、外科手术等治疗方式。

4.1 内科治疗

内科治疗包括一般止血治疗和内镜治疗，内镜治疗包括内镜静脉曲张结扎术、胶水注入、超声内镜引导下注胶和线圈、全覆盖自膨胀金属支架等，下面分别介绍各个治疗。

内镜下静脉曲张结扎术(EVL)是GOV1 静脉曲张的一线治疗。Sarin分类系统根据胃静脉曲张是否与食管静脉曲张相邻以及它们在胃中的位置进行分类。胃食管静脉曲张类型1(GOV1)和GOV2静脉曲张与食管静脉曲张相邻，延伸至较小曲率(GOV1)或沿大曲率(GOV2)延伸至胃底[23-24]。EVL可用于GOV1静脉曲张，但是对于其他类型静脉曲张，EVL可能会导致严重的出血，不建议在黏膜下层出现的胃静脉曲张患者中使用。胃黏膜较厚和胃静脉曲张的较大者，都难以将胃静脉曲张包扎到结扎带帽中。如果结扎带不能完全包扎更深的胃静脉曲张壁，则可能不会发生内腔的血栓闭塞，结扎后溃疡伴结扎脱落可能会导致严重的出血[25-26]。与EVL或酒精类硬化治疗相比，使用氰基丙烯酸酯胶(CYA)内镜硬化治疗止血(>90%)和再出血率更低[27]。目前，注射 CYA 的内镜治疗可以在胃镜直接观察下进行，也可以在超声内镜(EUS)引导下单独注射 CYA 或与线圈一起注射进行[28]。Mohan等[29]在一项系统评价和荟萃分析发现：23项研究(851例患者)评估了EUS指导治疗。合并治疗疗效为93.7%(95%置信区间[CI]89.5～96.3，I2 = 53.7)，胃静脉曲张闭塞为84.4%(95%CI74.8～90.9，I2=77)，胃静脉曲张复发为9.1%(95%CI5.2～15.7，I2=32)，早期再出血为7.0%(95%CI4.6～10.7，I2=0)，晚期再出血为11.6%(95%CI8.8～15.1，I2=22)，除闭塞外，该比率与内镜-胶水疗法相当(28项研究，3 467例患者)，以EUS引导的疗法明显更好，在亚组分析中，EUS线圈/胶水组合显示出更好的结果。提示EUS引导的治疗在消除，复发和长期出血方面证明了治疗胃静脉曲张的临床疗效，并且可能优于内镜-胶水。在一项随机试验中，Ibrahim等[30]评估了早期使用止血粉的疗效，入院2小时内使用止血粉，第二天进行选择性内窥镜检查以明确治疗，在早期使用止血粉的患者中，需要抢救内镜止血的患者较少(12%比30%)，在早期应用组中，发现6周死亡率也较低(7%对 30%)，但是该研究无法检测死亡率。在难治性静脉曲张破裂出血中，临时性球囊填塞已经被用作于桥接疗法。在一项随机试验报告中，与球囊填塞相比，完全覆盖的自扩张金属支架(FCSEMS)的结局更好，FCSEMS的临床成功率高于球囊填塞(66%比20%)，FCSEMS更容易实现止血(85%比 47%)，输血量和并发症的发生率更低(15%比47%)，6周生存率无显著差异(54%vs40%；P=0.46)[31]。

4.2 介入治疗

介入治疗包括脾动脉栓塞术、脾静脉支架置入术、球囊闭塞的逆行静脉闭塞术、线圈辅助逆行静脉闭塞治疗等，下面分别介绍各个治疗。

脾动脉栓塞术(SAE)是治疗脾静脉血栓形成引起的胃底静脉出血的最佳治疗方法之一[32]。但是“栓塞后综合症”是脾动脉栓塞术后常见的副作用，其中包括腹痛、发烧、呕吐和化脓性感染，具体取决于动脉栓塞的范围的大小和患者的身体状况。脾静脉支架置入术(SVS)主要目的在于通过置入支架来再造脾静脉，从而恢复脾静脉血流并减轻侧支静脉的压力。此外，SVS还可以完全保护脾脏，从而避免发生脾功能丧失相关的并发症[33]。Wei等[34]在一项回顾性比较中，认为在可行的情况下，SVS是治疗左侧门静脉高压症相关胃肠道出血的一种安全有效的方法，似乎比SAE能够更好地防止再出血，建议使用SVS而非SAE来治疗左侧门静脉高压症相关的上消化道出血。球囊闭塞的逆行静脉闭塞术：球囊闭塞的逆行静脉闭塞术(BRTO)是一种血管内手术，BRTO的有效性现已得到公认，该技术具有相当高的临床成功率，但BRTO的主要缺点之一是耗时较长[35]。为了克服常规BRTO耗时较长这个缺点，有学者研究开发了新的栓塞辅助逆行静脉闭塞术(PATRO)[36]。Lee等[37]使用线圈代替充气的球囊导管引入了线圈辅助的逆行静脉闭塞术(CARTO)，在遵循带气囊导管的标准BRTO基础上，通过气囊导管部署多个线圈以防止硬化剂的迁移，放置线圈后，可以取出阻塞球囊。Kim等[38]将该技术作为线圈辅助逆行静脉闭塞治疗II(CARTO-Ⅱ)引入。Akira等[39]研究发现 CARTO-Ⅱ是可行和安全的，并且可以在相对较短的时间内进行，使用的线圈数量较少，胃静脉出血复发率也较低。

4.3 外科治疗

脾切除术是PPH合并胃静脉曲张破裂出血患者的最终治疗方法，胃静脉曲张破裂出血的患者在通过内科或介入治疗控制急性出血后，行脾切除术治疗。对于上消化道出血的患者而言，脾切除术具有明显的益处。脾切除术中断了动脉向侧支静脉的供应，从而减轻了胃静脉曲张的压力，从而降低了静脉曲张破裂出血的风险[40]。但是关于PPH没有静脉曲张破裂出血史患者的治疗，目前国际上尚未达成共识。外科手术要点和难点：炎症反复发作时，胰尾与脾门处组织粘连致密，纤维增生，术前可以行SAE，以减少术中出血量。但是脾动脉栓塞后的脾切除相对较复杂，有渗出及粘连可能，应在脾动脉栓塞术后1周之内行脾切除术。脾周及脾门的手术非常困难，术中应在胰腺体尾上方沿着正确的解剖平面仔细分离，找到脾动脉予以结扎，再分离断脾脏周围的韧带及血管，游离并横断脾蒂。如无法分离出脾动脉和脾静脉时，可以先离断脾脏周围的韧带及血管，保护好胰腺尾部，紧靠脾门，采用钳夹法分次切断脾蒂，边切边用丝线结扎或缝扎止血。如果脾门解剖异常困难或合并胰腺病变时，不必强行解剖脾门，可合并行胰体尾切除。慢性胰腺炎导致的PPH的脾切除术通常是通过开腹完成，但是行SAE后的腹腔镜下脾切除术也是可以尝试的。腹腔镜手术比开放式脾切除术的优势包括并发症发生率更低，恢复更快和住院时间更短，Patrono等[41]报道了1例PPH的患者成功行脾动脉栓塞术后的腹腔镜下脾切除术。然而，其它病因导致的左侧门静脉高压症可尝试在腹腔镜下行脾切除术，Schmidt等[42]报告了1例因副脾导致的左侧门静脉高压症，成功行腹腔镜下脾切除术。当PPH合并胰腺病变时，可同时行各式胰腺切除及引流术。PPH合并胰腺假性囊肿时，如体积较小，局部纤维化严重，可予以局部切除，如体积较大，与胰管有相通的可能，则行囊肿空肠内引流术，如囊壁较薄、水肿、质脆或囊肿破裂，则行囊肿外引流术。PPH合并胰腺肿瘤时，应争取行更治性切除，如肿瘤侵及主要血管，可行血管节段性切除重建术或血管置换术。

总之，PPH引起的胃静脉曲张破裂出血的发生率相对较低，大出血处理不当可能导致死亡。脾切除术被认为是疗效确定的治疗方法。但是对于病情较差的患者，内科及介入治疗是防治胃静脉曲张破裂出血的首选且有效的方法。