于慧卿主任医师治疗不稳定型心绞痛临床经验*

朱超宇 李永新

于慧卿中医主任医师，系河北省名中医, 首届石家庄市十大名中医，教授，硕士研究生指导老师。其注重传承名老中医学术思想及经验并积极开展名老中医传承工作室，善于运用中医药理论对心血管系统常见疾病、疑难杂症等进行辨证施治，且疗效显著。笔者有幸成为于教授的师承弟子,随师学习许久且感悟颇多，遂总结于教授运用“化浊通腑、逐瘀止痛”法治疗浊壅肠腑、心脉瘀阻不稳定型心绞痛 (UA)的经验。

不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种常见的心血管疾病。其以不稳定斑块表面破裂、栓子形成、冠状动脉血流急剧减少、心肌急性缺血等为主要病理表现，以胸闷、胸痛为主要临床表现[1]。根据其主要病理及临床表现, 应归于中医的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范畴[2]。在我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》中记载:“赤,脉之至也,喘而坚,诊曰,有积气在中,时害于食,名曰心痹”，《灵枢·本脏》曰:“肺小则少饮,不病喘喝；肺大则多饮,善病胸痹”；在我国现存最早论述杂病诊治的专著《金匮要略》中首次应用胸痹心痛的病名且指出了相应的病因病机:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛”[3]。近年随着经济的迅速增长，在给人们带来极度丰富的物质、精神、文化生活体验的同时，又使人们长期处于繁忙、压抑、沉重的工作状态中，因此“快餐式”的生活模式是我们当代主旋律，致使人们不得不养成了饮食不节、不洁、偏嗜的饮食习惯，以至发病率年轻化且逐年攀升，严重威胁人类健康、影响人们生活质量[4，5]。

1 追本溯源 因时立法

当今的临床学者在运用中医药治疗此病时，多因疾病表现所束缚，均以心脉痹阻为病机，以活血通脉为治法，以痰浊闭阻证、气滞心胸证、寒凝心脉证、心血瘀阻证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证等为辨证分型[6]，且易约束于疾病之下的证候分类，故人云亦云，难见奇效。于教授认为，辨证即辨病之本、病之源，而非仅辨病之证型。

于教授指出：人体自身就是一个完整的生态系统，在人体这个庞大的生态系统中，它是环环紧扣、井然有序的；同时人体又不是孤立存在的，是融入于自然和社会的大环境中，且息息相关的[7]：①人体自身具有完整性，五脏六腑不可割裂而论。不稳定型心绞痛在人体这个超巨生态体中，仅是疾病发生发展过程中的一个环节或节点，如阻止疾病进展需治源头，犹如拔本塞源。否则正如《魏书·高闾传》所言：“堰水先塞其源，伐木必拔其本。源不塞，本不拔，虽剪枝竭流，终不可绝也”。于教授并依据其多年的临床经验及博览众多古典医籍，指出脾胃为后天之本，主运化饮食水谷，具有升清之特性，若清气不升，浊气不降，肠腑清浊不分，从而血液黏稠不畅，影响心脉运行。如《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉”。张景岳注：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉”[8]。由此于教授推论不稳定型心绞痛(UA)之源为浊，标在心、本在肠腑。可见于教授对于元代名家朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，指出的：“心痛，即胃脘痛”有了更深的理解。②人与自然具有整体性，顺应四时、调整阴阳，正如老子名著《道德经》中所述：“人法地、地法天、天法道、道法自然”[9]。在医圣张仲景时期，由于气候极度寒冷，加之受物质条件的约束，发病多为伤寒，故而张仲景根据当时所处的自然条件，编写出了医学巨作《伤寒论》。随着现代技术的发展，已经有大量研究及实验证明气候变化对于UA有着密切的联系，一直以来由于冬春季节气温变化较大，为此病多发季节，但是目前临床中UA的发病季节不再那么界限分明，往往四季常发。随着全球气候变暖以及供暖设施的保障，因寒冷因素引发的UA占总的发病数量比重趋于下降，相反在暑湿季节UA发病的比例却趋于上升，从而升高了本病的发病率。而暑湿季节，湿浊更易困于肠腑，小肠难以泌别清浊，已然为UA埋下伏笔，如湿浊不除，壅滞肠腑，本病迁延难愈[10]。③人与社会具有整体性，社会是社会环境的不同，也会使疾病的病因病机有所改变，因此所制定的法则应该具有时代背景的属性。比如作为金元四大家之一的李东垣，生活于南宋北宋对峙的混乱时期，其所居住和流亡的河北、河南、山西、陕西一带，由于汉、满、蒙三大种族的冲突，战争频仍，百姓生活困苦，因饥饿、惊恐、劳役、寒温失调等因素，致内伤虚损病亦不少见，在当时的历史条件下，原有的医学理论和临床经验均不能满足客观需要，在这一时期李东垣得到了充分的临床实践，为其医学医术观点的提出打下了坚实的基础，被后世称为补土派。于教授深知医学是需要追随时代的步伐，切不可循规蹈矩，否则事倍功半，故结合当今时代背景，加之多年的临床经验总结积累及大量的临床医案，分析出当代人们饮食结构不合理，饮食时间不规律，饮食量不节制[11]，故而多被饮食所伤，或饱、或饥、或不洁，致使浊壅肠腑，血脉不畅，日久乃形成胸痹也。

综上所述, 从脏腑特点、疾病机制及社会背景等多方面综合来看, 浊壅肠腑与UA发病过程有一定的内在联系, 且在其发病机制起到重要作用。故于教授临床中以“化浊通腑、逐瘀止痛”法治疗UA屡见奇效。

2 拟方独特 推陈出新

于教授指出：浊壅肠腑、心脉瘀阻型UA临床表现除了心胸如刺如绞、疼痛部位固定、上肢及肩背部可见放射性麻木疼痛外,其不典型表现以胸闷不畅,肢体沉重为主症,或心胸、肩背部疼痛症状已缓解而肢体沉重、气短乏力症状仍持续不改善者,且多伴有形体肥胖、口渴而黏、大便不畅，舌胖大苔厚腻，脉见濡涩或细涩。结合病变本源及时代特点，鉴于常规方剂效果不佳，遂自拟化浊丹参饮。本方由化浊汤及丹参饮加减化裁而来，兼具二方功效，具有疗肠通腑泌清浊、行气活血而止痛的作用。此方以化浊为本，以活血为标，打破了长久以来以活血通脉为治疗原则的束缚，使心系疾病的治疗不再局限于胸腑，而是纵览全身内外上下，贯穿整个人体生理病理，不但体现了治病必求于本的治疗原则，同时也体现了五脏一体观的治疗理念。为临床治疗各种疾病提供了新的思维模式。

3 配伍考究 注重应变

于教授以“医者，用药如用兵，君臣佐使，犹如排兵布阵”为组方原则[12]，素来以配伍考究而著称。化浊丹参饮以厚朴、槟榔、丹参、檀香、桔梗、枳实、炙甘草为基础。其中厚朴芳香化湿、消胀除满，槟榔消积化滞，清理肠腑共为君药；一味丹参功同四物，虽能活血祛瘀，然血之运行，有赖气之推动，若气有一息不运，则血有一息不行，况血瘀气亦滞，故伍入砂仁以温中行气止痛，共为臣药。桔梗宣畅肺气, 枳实开气机之壅结而下行, 二药一升一降, 调畅气机, 升清降浊，共为佐药；炙甘草补中益气,调和诸药[13]。全方虽仅七味药，不但诠释了方药的配伍意义及作用趋向，而且完美的运用中医哲学理念，《周易·复卦》曰：“复：亨。出入无疾，朋友无咎。反复其道，七日来复，利有攸往”[14]。《彖传》曰:“反复其道，七日来复，天行也”，即“七日来复”是天体运行之道。从中国传统天人合一的观念来看，“七日来复” 也当是人体生命运动的规律[15]。《灵枢·平人绝谷》曰:黄帝曰:愿闻人之不食，七日而死，何也”《伤寒论》第7条曰:“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈;发于阴，六日曰愈。以阳数七、阴数六故也”[16，17]。第8条曰:“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。[18]同时于教授又不拘泥于形式，注重随势而应变，若见大便黏腻不畅，舌苔厚腻，脉沉涩，此为病之早期，病位主要在肠，应加君减臣之药量，再伍桃仁、赤芍以逐瘀通腑治其本；若见大便稀薄如溏，舌苔薄白，脉浮涩，此为病之中期，病位主要在中，应加佐之药量，再伍清半夏、黄连以辛开苦降治其标本；若见大便秘结难下，舌暗苔绛，脉弦涩，此为病之晚期，病位主要在心，应加臣减君之药量，再伍水蛭、土鳖虫以破血通络治其标。

4 典型医案

王某聪，男，50岁，厨师。2020年7月7日初诊。主诉：反复胸闷痛1年，加重伴气短3 d。既往高血压病病史5年，高脂血症病史3年，患者于1年前于工作中突然出现胸部闷痛，伴有左肩及背部麻木感，休息3～6 min可自行缓解。近1个月来胸闷痛反复发作，劳累、情绪激动后可诱发，夜间较甚，牵及左肩及后背酸痛不适，程度较前加重，时间较前延长，伴心悸、气短，舌下含服“复方丹参滴丸”10 min内症状可缓解。近4 d来无明显诱因即可发作，且较为频繁，患者自行舌下含服“复方丹参滴丸”疼痛难以缓解，故前来门诊就诊。现患者时有周身乏力感，偶有头晕头昏，口中黏腻而渴，纳呆，寐尚可，小便少，大便不成形，2 d一行，舌质紫暗、苔厚腻，舌下络脉迂曲增粗，脉沉涩。时测血压：147/78 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；心电图提示：窦性心律，心率68次/min,II、III、aVF导联T波低平，广泛胸前导联ST段压低，T波倒置。西医诊断: ①冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；②高血压病Ⅱ级(高危)；③高脂血症。中医诊断: 胸痹心痛病，证属浊壅肠腑、心脉瘀阻。患者虽长期规律口服西药，但效果并不理想，症状越发严重，遂来中医就诊。方用化浊丹参饮加减，处方:厚朴15 g，槟榔10 g，丹参10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，枳实 10 g，檀香5 g，盐车前子10 g，广藿香15 g，佩兰9 g，白扁豆20 g，白术12 g，滑石(包煎)30 g，甘草5 g。共 7 剂，每日 1 剂，水煎服，分早晚饭后温服。2020年 7月14日二诊: 服药7剂后, 患者自觉胸痛发作次数较前减少，发作持续时间有所缩短,偶有肩背部麻木感、疼痛感，无明显气短乏力，口不渴，纳尚可，小便调，大便先干后稀,日行1次,夜间身热入睡困难,舌质淡红，舌苔薄腻，脉沉缓。根据患者病情变换遂用上方去盐车前子、广藿香、佩兰、滑石，加炒酸枣仁15 g，黄连15 g，白芍10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g。再予7剂, 每日 1 剂，水煎服，分早晚饭后温服。2020年8月21日三诊:共服药14剂后,患者胸闷痛再未发作、肩背部麻木感、疼痛感消失,未诉气短乏力， 纳食可，寐可,二便调。舌质淡红,舌苔薄白, 脉沉缓。患者目前病情趋于稳定，且饮食、睡眠均有所改善，故仅用基础方加大枣(劈)3枚，生姜6 g继续服用7剂以巩固疗效。停药后复查心电图提示: 窦性心律，心率75次/min,II、III、aVF导联T波略低平。随访3个月胸闷痛再未发作。

按：患者中年男性，因平素嗜食肥甘厚腻，损伤肠道，肠腑泌别清浊失司，久而久之浊壅肠腑，血液黏稠难行，瘀血随之而生，结合其舌苔脉象辨证为胸痹心痛病，浊壅肠腑、心血瘀阻证，治以化浊通腑、逐瘀止痛为大法，方为化浊丹参饮加减。患者首诊时正处长夏时令，湿邪较重，结合其口腻而渴、气短乏力、二便异常等表现，给予基础方加用藿香、佩兰、盐车前子以芳香化湿、分利二便，滑石、甘草以清解暑热、利尿除湿，白扁豆、白术以健脾化湿，再予少量檀香直达病所，现代药理研究发现檀香具有抑制心肌损伤、正性肌力、保护心脏毒性等作用，更有专家学者证实檀香挥发油可以快速缓解突发性心绞痛的症状, 其治疗效果与硝酸甘油相仿[19]。二诊时患者症状好转，但诉夜间身热且入睡困难，考虑化湿药物偏燥偏温，加之口不渴、小便调，考虑暑湿之邪已去十之八九，故去广藿香、佩兰、盐车前子、滑石。加炒酸枣仁养心安神、黄连清心火、白芍敛阴、煅龙骨、煅牡蛎重镇安神。三诊时患者主症基本缓解，余症均有改善，故仅用基础方加姜、枣顾护胃气[20]。继服1周停药后，心电图基本恢复正常，其余不适也基本消失。此患者主症表现虽在心胸，其病位实为肠腑，故浊化腑通而血脉畅通。

5 小结

于教授根据其多年的临床经验，熟读各家经典，认为UA仅是人体疾病发展的一个阶段或是疾病的外在表现，主张其病源为浊、病位在肠腑。同时认为其具有动态变化，可依据四诊分为早期、中期、晚期，并给出相应加减化裁，但始终以“化浊通腑、逐瘀止痛”为治疗大法。在病情危急时善于直捣黄龙，攻其要害，在病情稳定时善于顾护胃气、中病即止。于教授又长于结合时令季节，强调因时治宜的同时，又兼冬病夏治异曲同工之妙。对于疑难杂症于教授鲜遵常理，往往另辟蹊径，为临床治疗UA开辟新的道路。