张声生教授和解祛毒治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生*

马永剑 马学忠

胃癌是我国常见的消化道肿瘤,在慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-癌的经典Correa 癌变模式过程中,胃上皮异型增生是重要的胃癌前病变。

张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家, 连任两届中华中医药学会脾胃病分会主任委员, 国家中医药管理局重点专科全国脾胃病协作组组长，从事中医临床工作三十余年,擅长慢性萎缩性胃炎的治疗,对于异型增生性胃癌前病变有独到见解和丰富治疗经验,笔者有幸跟随张教授学习,颇受启迪,特整理总结,以飨同道。

1 癌毒是导致胃癌前病变发展为胃癌的重要因素

张声生教授认为慢性萎缩性胃炎病机的关键在于因虚、因毒致瘀,瘀毒交结,其病机基本特点是虚实夹杂,本虚以脾胃气阴两虚为主,标实有湿毒、血瘀、气滞,临床多从“虚”“毒”“瘀”论治本病[1]。若出现异型增生病变,对于“毒”的认识与解决具有特殊意义,因为在正气内虚,血气瘀滞不利的情况下,此“毒”持续的攻击机体,进而会演变为胃癌,此“毒”实际上已属于致癌因子——“癌毒”的队列,在部分患者检出异型增生与胃癌并存,恰恰亦印证了这一点。

“癌毒”是独立于痰、瘀、热毒之外的一种毒邪、具有致癌的特异性,其既不同于一般的六淫邪气,亦不同于一般的内生五邪及气滞、血瘀、痰凝诸邪,而是由于各种致病因素长期刺激,综合作用而产生的一类特殊毒邪[2]。癌毒致癌的中医理论目前被中医学界普遍所认可,凌昌全教授提出了“‘癌毒’为恶性肿瘤之本”的学术观点和“癌毒”学说,建立了完善、系统的“癌毒理论”[3，4]。王捷虹[5]提出毒瘀交阻是胃癌前病变的关键病机,李佃贵提出癌毒作为一种致病因素,不仅存在于恶性肿瘤中,也是导致胃癌前病变向胃癌发生发展的重要因素,即癌毒作为一种致病因素也存在于胃癌前病变中[6]。所以“癌毒”是导致胃癌前病变发展为胃癌的重要因素。

2 阴阳失衡 正气内虚是癌变内在根本因素

现代医学研究认为肿瘤的发生、发展与人体免疫系统的紊乱、破坏相伴而行，互为因果，最终免疫系统破溃而肿瘤细胞逃逸且无法控制。某种意义上，出现临床上可见的肿瘤代表着免疫系统和肿瘤的博弈中落败了[7]，同时研究表明在机体免疫系统中有类似于“加速器”和“制动器”的蛋白质分子等物质，“加速器”类物质激活机体免疫细胞如T细胞，触发完全免疫反应，进行防御，“制动器”类物质具有抑制免疫激活的作用，这种在“加速器”和“制动器”之间复杂精细的平衡对于严谨的免疫调节是极其必要的，他可确保免疫系统充分攻击防御外来入侵微生物，同时避免因过度激活而导致健康细胞和组织的自身免疫破坏[8]，防止正常细胞癌变。免疫紊乱、破溃不能防御、清除致癌因子正是正气亏虚、无力祛毒的表现，而“加速器”和“制动器”平衡失控正是阴阳失衡的表现，《黄帝内经》云：“生之本，本于阴阳”，阴阳失衡是慢性萎缩性胃炎伴异型增生的基本病机，而正气内虚与毒、痰、湿、瘀诸邪之实，寒热错杂，燥湿相混，气血失调，毒邪与诸邪胶结都是阴阳失衡的具体表现。

3 癌毒与诸邪胶结 虚实夹杂 阴阳失衡是胃癌前病变基本病机

“癌毒”与痰浊、瘀血、湿浊、热毒等病理因素同时胶结存在、互为因果,亦可兼挟转化、共同为病[9]。“癌毒”因肿瘤病理类型的不同,其病机的寒热、峻缓、兼挟等方面也必然具有鲜明的自身特点,甚至相互间差异很大[10]。但“癌毒”致癌,必须与其内虚之因相合而为病,正气不足是癌症发生的前提条件,邪气拒之是癌症发生的重要原因,阴阳失衡是癌症发生的根本原因,情志内伤是癌症发生不可忽视的因素[11]。因此癌症基本病机为阴阳失调、毒拒正虚，临床表现常寒热、燥湿、虚实等矛盾错杂,慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者的病机亦常常是虚实夹杂,气血同病,寒热错杂,痰湿瘀毒胶结,二者病机不谋而合。

4 和解祛毒 协调阴阳治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生

张声生教授主张以和解祛毒，协调阴阳为治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生大法，采用破结攻毒结合调肝理脾，扶正祛邪，调和气血，调节寒热，燥湿相济，调和脾胃，升降气机等法，以祛除致癌因子，修复、平衡免疫系统，提高免疫防御功能，以期截断癌变的发生、甚或逆转癌前病变。

4.1 破结攻毒以祛毒张声生教授认为对于此“毒”不可与一般之邪对待。《金匮要略心典》曰: “毒者,邪气蕴蓄不解之谓”。其与痰浊、瘀血、滞气、湿浊、热邪胶结,常被裹挟于内,欲除之,须先破解其胶着凝结之势,使蕴蓄之毒邪外露而攻除之,犹如僵持的谈判，胶着的战争，必须先要打破僵局，打出开口，破结攻毒，故常常结合病证所现之滞气、瘀血、痰浊、湿浊、热邪等具体情形,使用破滞、破血、破肝、散肝、软坚、消积、芳透、化浊、豁痰、通络等法,疏郁散结通滞,开通道路,“拔”毒而出,剔“毒”而去,使水道通畅,血气条达,寒热平复,阴阳平衡。破滞气用草豆蔻、枳实、厚朴、槟榔等药物；破血、破肝常以三棱、莪术、郁金、全蝎等药物,注意三棱、莪术用量不宜过大,以免引起出血；散肝常用三七、丹参、赤芍、延胡索、桃仁、红花、川芎、香附、檀香、五灵脂、蒲黄、预知子、娑罗子等；软肝化瘀常用鳖甲、牡蛎、珍珠母、海螵蛸等；软坚化痰用夏枯草、浙贝母、山慈菇、旋覆花、瓦楞子等药物；消积常用鸡内金、瓦楞子、山楂等药物；芳透以白豆蔻、藿香、苍术、砂仁等药物；泄浊化湿用草果、蚕沙、生薏苡仁等药物；豁痰用石菖蒲等药物；通络常用蜂房、全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、僵蚕、丝瓜络等药物,痰滞经络多用植物类,而瘀血阻络重者多用虫类；温散通阳用肉桂、吴茱萸、乌药、干姜、橘核、荔枝核等药物。同时依证配伍白花蛇舌草、山慈菇、黄连、生薏苡仁、半枝莲、三棱、莪术、蜂房、穿山甲等具有抗肿瘤作用的药物清热解毒、利湿祛毒、化瘀祛毒、通络攻毒，对于攻毒之药，遵《黄帝内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，力求有功而无过，适可而止。

4.2 从矛盾对立统一入手和解以协调阴阳张声生教授谨遵《黄帝内经》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之旨，以协调阴阳为治病之本。阴阳相互制约,互根互用，诸如虚实、气血、寒热、升降、燥湿等均是阴阳矛盾两方面的具体表现，张声生教授重视从矛盾的对立统一入手，补消结合、调节寒热、调理气血、升降气机、燥湿既济等以协调阴阳。

张声生教授补消结合常以自研萎胃治疗方加减治疗萎缩性胃炎，方以四君子汤补虚，加预知子、陈皮、神曲、鸡内金行气运脾消食，合三七粉化瘀，气血同调，张声生教授临床恒用三七,指出三七活血定痛而不动血妄行,化瘀止血且能补虚益气,能散肝、破瘀、软坚,现代药理学研究表明具有增强免疫功能和抗癌作用，鸡内金善磨谷消积，健脾强胃，而不伤正气，对于伴异型增生，或加蜂房、全蝎、白花蛇舌草等破结攻毒，攻补兼施；调节寒热常用半夏泻心汤或佐金丸，寒热并用，辛开苦降，半夏泻心汤辛开苦降甘调，寒热并用，调理脾胃肝胆之寒热及气机之升降，佐金丸中，吴茱萸辛苦大热，辛热温散能疏肝，味苦而能降泄，黄连苦寒清热而降泄，二药相合，辛通苦降，依病证寒热之多少，定吴茱萸、黄连孰君孰佐，黄连为君则清胃泄肝，兼以燥湿，吴茱萸为君则暖肝温胃散寒通阳；重视脾胃气机之升降，《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”“脾宜升则健，胃宜降则和”，故常以黄芪(党参)、白术、柴胡、葛根等升补脾气，并配伍娑罗子、预知子、木香、厚朴、枳实、炒莱菔子等下气消胀，升清降浊，调和脾胃，临证尤善用旋覆花配伍赭石和中降逆，旋覆花，《神农本草经》云：“主结气，胁下满，除水，去五脏间寒热，补中，下气”，其苦降辛散咸软，辛以宣散而先升，继以苦咸而后降，可以软坚散结，化痰去饮，降气除满，赭石苦寒质重，《长沙药解》云：“其降胃而下浊气也”，《医学衷中参西录》云:“降胃之药，实以赭石为最效”，两药配伍，宣降结合，和胃降逆，为治疗胃气上逆的常用药对。脾为己土，易为湿困，喜燥恶湿，胃为戊土，易为燥化，喜湿恶燥，张声生教授治疗脾胃病重视兼顾脾胃润燥之性，临证不一味纯用辛香温燥或甘凉滋润之药，过则反伤，务求润燥相合，阴阳既济，对于湿邪困脾证，常选用薏苡仁、砂仁、蚕沙、玉米须、白扁豆等药轻力缓的淡渗利湿药物，温而不热，香而不燥，可防止过于温燥而有伤胃阴，对于胃燥津伤者，常于麦冬、北沙参、石斛等滋养胃阴，佐以砂仁、陈皮、紫苏梗等辛香走散、辛苦流动之品，为防其滋腻碍脾、阴柔壅胃，对于湿热蕴结，津液损伤，常用黄连配伍生地黄，或以黄芩配伍黄精，使清热利湿而无燥伤之弊，养阴生津而无助湿之虑。

4.3 调肝理脾为常法张声生教授认为肝脾失调与疑难脾胃病关系甚为密切，《黄帝内经》云：“土得木而达”，《脾胃论》云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则于脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣”，《临证指南医案》云：“肝病必犯土”。土虚则木易乘，情志不舒，则肝郁易犯脾，因此提出调肝理脾法是治疗疑难脾胃病的常用和基本治疗大法，临床常以此法治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生，具体方法有疏肝健脾法，代表方为小柴胡汤或逍遥散；“抑木扶土”法，代表方为痛泻要方；“培土泄木”法，代表方为柴芍六君子汤；补脾养肝法，代表方为六君子汤合四物汤；泄肝和中法，代表方为柴胡疏肝散合左金丸；柔肝滋脾法，方用一贯煎；暖肝温脾法，代表方为理中丸合吴茱萸汤；理气化癖法，方用血府逐瘀汤；清利湿热法，方用茵陈蒿汤合连理汤[12]，临床随证施用，灵活加裁。

5 临证验案

尚某某,女,40岁。2015年7月22日初诊,主诉：胃脘胀满1年余。刻下症见：胃脘胀满,痞闷不舒,嗳气频作,畏食生冷,偶反酸烧心,食少纳差,口苦,大便稀溏,日1次,小便可,寐差易醒,素性情急躁,舌暗苔白腻,脉细弦。胃镜：非萎缩性胃炎？病理：胃窦慢性活动性萎缩性胃炎伴肠化及轻度异型增生,Hp(+)(北京中医医院)。中医诊断：胃痞(脾虚肝郁,湿瘀胶结)。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴轻度异型增生。治法：健脾疏肝,除湿化瘀。方药：党参15 g,炒白术10 g,生薏苡仁15 g,三七粉(冲)3 g,厚朴10 g,木香10 g,白芍15 g,延胡索15 g,焦神曲25 g,藿香10 g,预知子20 g,蜂房5 g,白花蛇舌草25 g,旋覆花(包)10 g。14剂,水煎,分2次早、晚餐后温服。并嘱患者调节情绪,保持乐观心态,合理饮食,规律起居,按时休息。

2015年8月19日二诊：患者服上方28剂,嗳气明显减轻,胃胀满闷较前略减轻,偶有反酸,仍寐差,大便成形,日1次,偶有排便不净感,小便可,舌红苔薄白干,脉细弦。患者气逆之势消除,予去旋覆花、厚朴,加珍珠母,其味咸入血走心而入肾,性寒能滋肝阴,清肝火,平潜肝阳而收魂,合远志交通心肾,宁心安神,易生薏苡仁为炒薏苡仁,并加白扁豆10 g,增强益气健脾除湿之力,14剂,煎服法同前。

患者服上方后症状缓解,并复诊继续治疗,于2016年1月10日在北京中医医院复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化、伴胆汁反流。2016年1月27日复诊：胃脘胀满减轻,食欲改善,但饮食不慎仍易发作,大便欠畅,小便可,寐差易醒,舌淡红苔薄白腻,脉弦细。方药：党参25 g,炒白术10 g,茯苓10 g,益母草20 g,佛手10 g,木香10 g,白芍25 g,延胡索15 g,合欢花20 g,炮姜10 g,珍珠母(先煎)10 g,紫苏梗15 g,香附15 g,白扁豆15 g,郁金10 g,草豆蔻10 g,柏子仁25 g。14剂,煎服法同前。

患者继续坚持于门诊就诊治疗,胃胀等症状逐渐缓解,至今已复查3次胃镜,镜下及病检均未发现异型增生病变。

按：患者脾虚肝郁,痰湿瘀胶结,以党参、白术、薏苡仁益气健脾以扶正,白芍、延胡索、预知子养血疏肝,和胃理气,木香、厚朴行气醒脾,化湿和胃,旋覆花化痰降逆,软坚散结,合延胡索、三七粉、蜂房,化瘀和血通络,白花蛇舌草解毒祛湿,焦神曲消食助运化,方中厚朴、预知子、延胡索、旋覆花、三七、蜂房以破滞气、散肝、软坚、通络以开通胶结,白花蛇舌草、蜂房以通络泄浊解毒,全方共奏益气健脾,疏肝和胃,理气降逆,化瘀通络,除湿解毒之功效,随证加减,攻补兼施,养正除积,扶正解毒。此病痼结,非短期所能克除,必悉心调治,缓图而取效,急功近利只能适得其反,故开导患者,既要重视疾病,积极坚持治疗,又要心态放松,调节情志,合理饮食起居对于疾病恢复都有积极意义。

6 展望

中医药治疗胃癌前病变有一定的优势,研究报道个体化辨证论治取得一定疗效,如杨国红[13]对该病分型辨证论治总有效率达86.7%,单兆伟[14]应用参夏莲草汤加减治疗不典型增生疗效显著,魏玥等[15]研究证实益气化瘀解毒法可显著抑制p-PI3K p85蛋白的高表达、治疗CAG伴Dys、逆转PLGC、防治胃癌,因此总结、研究、推广名老中医相关经验对于防癌治癌具有重要意义。