我国长期护理保险制度的立法保障研究

曹 琼，熊金才

（汕头大学，广东 汕头 515063）

我国自2016 年启动长期护理保险制度试点以来，由于缺乏统一的法律制度规范，长期护理保险制度的碎片化特征明显，存在长期护理保险性质不明、目标群体不清，以及参保对象、保障范围、保障标准、筹资机制和费率水平不统一、管理机制不完善等一系列不足，影响了长期护理保险制度功能的发挥，与长期护理社会保险制度的公平普惠价值取向相背离，扩大了城乡差距、区域差距和不同职业群体之间的差距，不利于化解失能老人长期护理服务财务风险可能引发的社会风险。通过立法确认长期护理保险制度的社会保险性质，厘清长期护理保险与医疗保险的边界，设定长期护理保险之保险人、被保险人和保险辅助人之间的权利义务关系，厘定长期护理保险统一费率及其动态调整机制，完善长期护理保险监管机制，构建长期护理保险纠纷解决机制等，对建立、发展和完善覆盖城乡居民的长期护理保险制度，促进公民社会养老权的平等保护具有重要的意义。

一、长期护理保险立法模式选择与性质定位

（一）长期护理保险立法模式选择

在长期护理保险立法模式的选择上，我国宜以专项立法体例制定专门的长期护理保险法。如此选择是基于下列几点考量：第一，长期护理保险涉及主体的多元性（如保险人、被保险人、保险辅助人等）和法律关系的复杂性。其中，保险人除长期护理社会保险之公法人外，还包括长期护理商业保险之私法人；保险辅助人包括正式和非正式长期护理服务提供者，如养老机构、医疗机构、专业护理服务机构、社会工作者和志愿者组织等。第二，我国正处于社会转型期，社会保障制度随经济社会发展不断修改，包括社会保险、医疗保险在内的社会保障制度仍处于探索和完善阶段，将长期护理保险制度融入现有社会保障制度体系的条件不成熟。第三，2010 年10 月《中华人民共和国社会保险法》颁布，2013 年9月，国务院办公厅下发了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号），2016 年《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的出台以及2019 年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5 号）等一系列法律法规和规范性文件为长期护理保险专门立法提供了依据和内涵支撑。

从域外长期护理保险制度的立法实践看，以专门立法的方式引领、规范和保障长期护理服务是普遍实践，其有助于国家根据经济社会发展和制度运行效果及时修正相关法律，提升其调整效果。如韩国于2008 年颁布了《老年人长期疗养保险法》（2008 年7 月1 日实施）后，分别于2012 年和2017 年两次制定长期护理基本计划，即《长期护理基本计划（2012—2017 年）》和《长期护理基本计划（2018—2022 年）》，根据经济社会发展状况和长期护理保险制度运行的实际情况，及时变更和调整制度内容。德国早在1961 年就颁布了《联邦社会救助法案》，政府为需要长期护理服务而个人及家庭无力支付服务费用的人提供救助①“申请长期护理救助资金必须通过严格的收入审查程序（Means-tested），申请人必须首先依靠个人资产及家庭收入支付护理成本，然后才能申请社会救助。”郝君富，李心愉：《德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示》，载《人口学刊》2014 年第2 期。；1994 年，德国颁布了《长期护理保险法》，实施强制性、全覆盖的长期护理保险制度，形成了由养老保险、健康保险、失业保险、事故保险和长期护理保险五大支柱构成的社会保障体系；2002 年，德国《质量保证和消费者保护法》生效，该法案以法律强制供应商持续执行内部质量评估和质量保证体系，遵守在全国范围内确立的专业标准。自2008 年起，德国逐步实施《护理继续发展法案》（2008 年）、《护理新导向法》（2013 年）、《护理加强法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》（2015 年、2016 年、2017 年）[1]。

（二）长期护理保险的性质定位

长期护理保险的性质定位厘定国家、单位和个人的责任边界，决定长期护理保险的筹资机制、覆盖面和保障水平，是长期护理保险制度法律化过程中的首要考量。如长期护理商业保险是投保人个人承担缴费义务，商业保险公司作为保险人运营的长期护理服务保险模式，国家和单位一般不承担缴费义务，其投保人、费率和保障水平取决于商业保险公司的制度设计和运营能力，具有较大的不确定性和逆向选择特征。长期护理社会保险借助社会保险的互助共济功能构建家庭成员对老人照护责任转变为社会责任（同时也是社会风险）的对接机制，实现长期护理服务“风险”的社会化转移，使“未发生风险的社会成员‘供养’发生风险的社会成员，基本规则是收支平衡”[2]。因此，其覆盖面、费率、保障水平及保障内容等均有别于长期护理商业保险。

长期护理保险的性质定位决定国家责任的大小和有无，而国家责任承担与社会类型和社会结构密切相关，并受到社会治理理念和政府治理能力等多重因素的影响。从社会类型看，前工业化社会家庭是失能老人照护的核心乃至唯一责任主体（无论是东方社会还是西方社会），国家整体上处于无责任或有限责任状态。转型社会由于经济社会发展水平仍然不高，社会养老服务体系仍不健全，社会养老服务资源供给不足，家庭依然是失能老人照护的核心主体，但国家对家庭照护缺位、照护不能或不利的失能老人以及特殊困难群体承担补充责任，以填补家庭照护之不足，保障特殊困难群体的基本养老服务需求。工业化社会的工业化大生产提升了生产力，奠定了国家养老保障责任的物质基础；工业化及与之伴随的城镇化改变了经济结构、人口结构和家庭结构，削弱了家庭对失能老人的照护能力，家庭对老人照护的部分责任转由社会和国家承担，国家成为失能老人长期护理服务的多元责任主体之一②埃斯平－安德森（Esping Andersen）“根据个人及家庭的去商品化程度，国家、市场和家庭在社会福利中的相互作用，体现地位与阶级分化和不平等程度的分层系统三个维度将主要资本主义国家分为三大类型：一是社会主义（北欧）模式，表现出高水平的去商品化和对国家责任的重视；二是保守主义（欧洲社会）模式，表现出中等程度的去商品化和对传统家庭结构的重视；三是自由主义（盎格鲁－撒克逊）模式，表现出低水平的去商品化和对私人福利支出的强烈偏好”。转引自杨翠迎，程煜：《不同福利国家模式下长期护理保险制度及其费率结构比较》，载《经济体制改革》2019 年第4 期。。

从社会结构看，同为工业化国家的美国、德国、瑞典、新加坡及日本对长期护理保险的性质定位存在差异，国家承担的责任有别。美国长期护理保险的资金主要源于参保人缴费，属于商业保险型，由保险公司经营，政府承担有限的补充责任，即为困难群体提供补助①除商业保险外，美国建立了针对贫困群体的公共长期护理保险制度，包括针对65 岁以上老年人、低收入者、残疾人等特殊困难群体的老年医疗保健计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）。参见于保荣：《长期照护制度：国际经验与国内政策与实践》，中国金融出版社2018 年版，第90 页。；德国长期护理保险的资金虽同样源于保险费，但其运营者是国家，属于社会保险型，政府承担部分缴费责任；瑞典的长期护理保险源于税收，个人无须缴费，属于典型的国家保障型模式，其运行需要高税收支撑②“与其他西方国家相比，瑞典的福利国家需要非常高水平的个人和企业所得税来支撑。虽然收入和财产税已经作了相当大的改进，但是一个熟练产业工人在20 世纪80 年代后期仍然要将其总收入的大约40%用来缴纳各种地方和国家收入所得税。”[英]诺尔曼·金斯伯格：《福利分化——比较社会政策导论》，姚俊，张丽，译，浙江大学出版社2009 年版，第37 页。。2009 年和2010 年，瑞典长期护理方面的公共支出占GDP 的3.6%。政府作为长期护理保险制度的唯一责任主体，除提供资金保障外，还承担政策制定、资格审核、运行组织与监管等责任[3]；新加坡的长期护理保险属于强制商业保险，倡导“自我保障”，政府为中低收入者承担有限的补充责任③2020 年起，新加坡实行长期护理保险强制参保，参保范围扩大至年满30 岁的新加坡公民和永久居民，且不能退出。政府提供支付能力调查，为中低收入者提供不超过30%的保费补贴。参见冯鹏程：《走向强制终身：新加坡长期护理保险制度的经验启示》，载《中国保险》2018 年第12 期。；日本则采用了保险费加税收的双重筹资模式，政府承担部分缴费责任，属于保险福利型筹资模式[4]。我国的长期护理保险制度仍然处于试点阶段，其性质定位尚不明确，长期护理保险政府经办和委托商业保险公司经办并存，缴费责任主体及其缴费比例不统一，制度的区域结构差异十分明显，相当程度上是各地经济社会发展水平、地方政府治理理念和治理能力以及对长期护理保险制度价值认知等方面的差异所致。

与发达国家不同，我国是在“未富先老”的背景下为应对人口老龄化、高龄化和家庭照护功能弱化问题启动长期护理保险试点工作的。德国、日本和韩国分别于1995 年、2000 年和2008 年实施长期护理保险制度，启动该制度时三个国家的人均GDP 分别为：德国（1995 年）25 102 美元；日本（2000 年）26 850 美元；韩国（2008 年）27 464美元。长期护理保险制度起始年份65 岁以上人口占总人口的比重分别为：德国为15.5%；日本为17.4%；韩国为10.3%[5]。我国于2016 年启动长期护理保险制度试点时人均GDP 不足一万美元，为8 865 美元；65 岁以上人口占比为10.8%④数据来源：中华人民共和国国家统计局：2016 年国民经济与社会发展统计公报[R/OL].中华人民共和国国家统计局官网，2017-02-28。。截至2019 年年末，我国人均GDP 为70 892 元人民币（约一万美元），65 周岁及以上人口1.76 亿，占总人口的12.6%⑤数据来源：中华人民共和国国家统计局：2019 年国民经济与社会发展统计公报[R/OL].中华人民共和国国家统计局官网，2020-02-28。。我国经济发展水平与上述国家实施长期护理保险制度时的差距依然明显，但65 周岁及以上人口的数量已基本接近，凸显“未富先老”的特征。

与发达国家之间的经济社会发展水平差异以及国内存在的区域、贫富和城乡差距表明，我国的长期护理保险性质不适宜定位为高税收支撑的国家保障型或个人承担全部缴费责任的纯商业保险型保险模式。高税收支撑的国家保障型需要高税收支撑，“国富”是基础；个人承担全部缴费责任的纯商业保险型保险模式以“民富”为基础，其选择性效应将大量中低收入老人排除在外，不能从根本上解决绝大多数老人的长期护理服务费用问题，有违社会基本养老服务资源配置的公平性价值取向，不利于化解失能老人护理服务资金短缺带来的社会风险⑥“长期护理财务风险事故的性质随着社会环境的变化而逐渐呈现出社会风险的性质，甚至被一些学者视为重大社会风险。”曹信邦：《中国长期护理保险制度构建的理论逻辑和现实路径》，载《社会保障评论》2018 年第4 期。。理性的选择是将长期护理保险定位为社会保险，借助社会保险的互助共济功能实现长期护理服务资金短缺“风险”的社会化转移，通过合理设定参保人个人、单位和国家三者间的风险分担机制，保障参保人失能后的长期护理服务费用需求。同时，借助商业保险的补充效应，满足部分高收入群体失能老人的个性化护理服务需求，形成多层次、多元化长期护理服务体系。

我国长期护理保险性质的社会保险定位是社会基本养老服务长期护理保险制度公平性、普惠性和“社会性”的要求。首先，公平性要求长期护理保险立法应当确认公民的社会养老权平等，不分城乡、区域、性别等享有平等的参与长期护理保险的权利和机会，享受平等的保险待遇标准（但为实质正义而设置的倾向性区别对待政策是合理的），以保障其在老年失能时能够从国家和社会获得必要的护理服务支持。其次，普惠性要求长期护理保险立法应坚持社会保险“全覆盖、广受益、保基本、多层次”的理念，统筹兼顾最大多数人的社会养老权保护和社会变迁过程中最少受惠者的社会养老权保护[6]。再次，社会性要求长期护理保险立法应以解决失能老人长期护理服务资金需求和服务资源保障缺失衍生的社会风险为立法目的，以增进长期失能老人的福祉为价值取向，通过刚性法律制度规范（如强制参保，确定起始缴费年龄，设定个人、单位和国家三者的缴费比例等风险分担机制等）促成长期护理保险制度化解社会风险目标的实现①我国学者对长期护理保险的性质定位有不同观点，但社会保险性质定位占主流，如戴卫东（2011），张盈华、郑秉文（2018），郑尚元（2018），曹信邦（2018）；陈红（2012）等主张商业保险模式；韩俊江、张友（2011）等倾向于混合模式。。

长期护理保险的社会保险性质定位决定了我国长期护理保险的筹资机制、覆盖面和保障水平，有助于厘清国家、单位和个人的责任边界，形成稳定可持续的长期护理保险筹资机制。该性质定位亦能够为“多层次”长期护理保险体系的建立预留空间，形成以长期护理社会保险为基础、以团体参与的长期护理保险为补充和以个人自愿参加的长期护理商业保险为强化的三层次长期护理保险制度体系②《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）指出：“探索建立多层次长期护理保障制度。积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，解决不同层面护理需求。鼓励探索老年护理补贴制度，保障特定贫困老年人长期护理需求。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。”。第一层次长期护理社会保险以全覆盖、广受益、保基本为原则，实行统一和动态调整的费率机制，以比例缴费原则确定个人、单位和国家的责任边界，形成稳定、可持续的筹资机制，保障长期护理社会保险“保基本”目标的实现，达成长期护理社会保险制度的社会整合与社会治理功能。第二层次团体参与的长期护理补充保险可以是“由政府作为投保人，从征缴的长期护理保险费中拿出一部分，为参保人再投一份‘具有公益性质的团体保险’”[2]，作为长期护理社会保险的补充；也可以是以由用人单位作为投保人，为职工再投一份福利性质的团体保险，以补充长期护理社会保险之不足。政府可以通过财政补助、税收减免等政策支持企业为职工办理长期护理服务补充保险[7]。第三层次长期护理商业保险是个人根据自己的经济状况、身体健康状况和价值理念等自愿参与的纯商业保险，由商业保险公司运营，是投保人个人在前两个长期护理保险的基础上为自己购买的长期护理服务加强险，以弥补长期护理社会保险保障水平之不足，提升保障层次，更好满足自己的个性化长期护理服务需求。

二、长期护理保险法律关系的设定

长期护理保险法律关系的主体包括保险人、被保险人和保险辅助人。其中，保险人包括县级以上各级人民政府长期护理保险的经办机构，经招投标方式或竞争性磋商方式选择的以受托人身份经办长期护理社会保险的商业保险公司（不包括基金募集），以及依法经营长期护理服务补充保险的商业保险公司；被保险人是指长期护理保险的参保人；保险辅助人是指长期护理服务递送者，包括长期护理服务机构及其护理人员，正式和非正式护理服务提供者。

（一）保险人及业务经办模式

长期护理保险之保险人和业务经办模式根据保险的不同性质定位而不同。长期护理社会保险之保险人“系社会保险法上之公法人，其承担的保险给付义务属于行政给付之一”①郑尚元：《长期照护保险立法探析》，载《法学评论》2018 年第1 期。。其业务经办模式可以分为两类：第一，由医保机构或社保机构经办②如《青岛市长期医疗护理保险管理办法》第四条第二款规定：“市、区（市）社会保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，根据统一政策、分级经办的原则，分别负责辖区内护理保险业务经办管理。”，人社部门负责长期护理保险的制度设计并组织实施，人社部门会同其他有关部门制定长期护理保险的实施办法和细则③如《青岛市长期医疗护理保险管理办法》第四条第一款规定：“市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理工作。市财政、民政、卫生计生、老龄办、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。”。第二，经招投标方式或竞争性磋商方式选择的商业保险机构经办。委托给商业保险机构经办的，不改变长期护理保险的社会保险性质，经办内容不包括基金募集，且应健全监督和风险管控机制。商业保险机构的选择应当严格采用市场化竞争机制，如招投标方式或竞争性磋商方式，使具有资质的商业保险机构参与长期护理保险的经办和管理，以降低经办成本，提高经办管理服务能力，提升护理服务质量。

鉴于长期护理社会保险的核心目标群体是失能老人，服务内容是失能老人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，制度运行涉及失能失智的认定、护理服务需求评估和等级认定、护理服务质量评估和保险待遇给付等诸多专业性问题。因此，长期护理保险法宜确定医保经办机构为长期护理社会保险之保险人，以充分发挥其专业优势，精准配备护理服务资源，提升长期护理保险的运行效率[8]。但医保经办机构同时作为医疗保险和长期护理保险的经办机构，须厘清两类保险的边界，明晰两类保险的功能定位和目标群体，实行业务分开办理、基金独立运行，避免业务和资金混同④“根据长护险与医保的关系（独立性），可将长护险的筹资模式分为双支柱、依附和混合3 种。双支柱模式是长护险与医保彻底分离，并建立独立的保险服务体系及护理保险基金，如德国和日本；依附模式是指护理保险隶属于医保体系，但是长护险与医保分开支出，在医保基金下设立单独的长护险资金账户，实行专款专用，独立核算，如奥地利等；混合模式是指护理服务作为医保制度覆盖的一个服务项目，在医保基金的支付范围中设立长期护理项目，符合要求的长期护理费用则由医保支付，如英国。”许宏等：《独立险种：我国长期护理保险宜采用的模式》，载《中国卫生资源》2019 年第1 期。。

长期护理商业保险是由商业保险机构市场化运营、个人自愿投保并承担缴费义务的金融产品。为建立健全多层次长期护理保险体系，为不同经济条件和服务需求的失能老人提供多样化、个性化长期护理服务，长期护理保险立法应允许商业保险机构参与和发展，从法律上明确长期护理商业保险的性质、地位及其准入和退出机制、监管机制等。但基于商业保险追求利润最大化的特征和逆向选择等缺陷，其在长期护理保险体系中的功能宜定位为“补充作用”，同时还需要健全长期护理商业保险市场化运营的合同规范和监管制度，维护长期护理商业保险之保险人、被保险人和保险辅助人等各参与主体的合法权益，实现长期护理服务事业和产业的协同发展，合力化解失能老人财务危机衍生的社会风险。长期护理保险立法应注重发挥市场机制对商业保险运营的调节作用，在健全准入退出机制、强化监管的基础上，允许商业保险机构适度营利性经营，对商业保险的费率及费率设定的标准交由当事人自主决定和市场机制调节。

（二）被保险人范围的设定

从我国长期护理保险试点地区的实践看，存在长期护理保险的覆盖面小和地区差异大两个方面的不足。覆盖面小的地区其长期护理保险仅覆盖城镇职工医保的参保人员，覆盖面大的地区实现了城乡居民医保和城镇职工医保两类参保人员的全覆盖。从其他国家长期护理保险覆盖面的实践看，德国的长期护理保险覆盖全部人口，日本和韩国的长期护理保险实现了65 岁以上老年人口全覆盖，新加坡实行长期护理保险强制参保，参保范围扩大至年满30 岁的新加坡公民和永久居民。我国应基于本国国情，在总结试点地区不同覆盖面之利弊的基础上，借鉴域外长期护理保险覆盖面实践的有益经验，统一被保险人范围，实现城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险两类参保人员的全覆盖，即覆盖2019 年年末参加基本医疗保险的13.5 亿人口（基本覆盖全部人口）。

长期护理保险被保险人的“全覆盖”与我国社会保险的基本原则、基本原理和基本规则相吻合，有助于社会保障各项制度的协同[2]；符合我国长期护理保险之社会保险性质定位，与社会保险的“全覆盖、广受益、保基本、多层次”理念相契合，有助于避免制度“碎片化”造成的城乡、区域和分层差距，规避制度不公衍生的新的社会不平等。不仅如此，长期护理保险被保险人的“全覆盖”还能够借助社会保险的二次分配效能使参保的低收入群体受益。而参保群体分割（如城镇职工、城镇居民、农村居民等）不利于公民社会权的平等保护，亦会阻却长期护理社会保险制度之社会整合和社会团结功能的实现。此外，在合理设定缴费起始年龄的基础上实现长期护理保险被保险人的全覆盖能够充分发挥保险制度的互助互济功能，更有效保障失能老人长期护理服务的费用需求。

失能人口在总人口中的比重及老龄人口中失能人口的比重等对长期护理保险保障范围与保费负担有预示作用。在失能人口与二者的比例关系不变的情形下，参保人数越多、起始缴费年龄越早，失能者长期护理服务费用的保障越充分。以日本介护保险的费率设计为例，尽管其根据全国每个人的平均保险费的同一标准设定第1 号被保险人（在市町村有居所的65 岁以上的人）和第2 号被保险人（在市町村有居所且加入医疗保险的40 岁以上不满65 岁的人）的保费负担比例[9]，其长期护理保险资金筹集的结果显示，由被保险人缴费50%（另外50%由国家公费、三级政府分别按照2∶1∶1 的比例筹集）资金来源中，第2号被保险人缴费占28%，第1 号被保险人缴费占22%，凸显年轻人缴费支付65 岁以上长期失能老人之护理服务费用的功能[10]。

（三）保险辅助人范围的厘定

我国长期护理保险法在厘定保险辅助人时，应当保持长期护理保险法与相关法律制度的连贯性和统一性，将医疗机构、养老机构、社区养老服务中心、居家养老服务组织（包括非法人组织）及其相应的护理服务人员等纳入长期护理保险辅助人范围。首批长期护理保险试点地区多将正式的医疗机构和养老机构及其护理人员纳入保险辅助人范围，而将社区养老服务中心、居家非法人养老服务组织及其护理服务人员（尤其是非正式护理服务者）排除在保险辅助人之外。这与《社会养老服务体系建设规划（2011—2015 年）》（国办发〔2011〕60 号）以及《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发〔2017〕13号）对社会养老服务体系构成及其功能定位的阐释不一致，也与《老年人权益保障法》所弘扬的敬老、养老、助老美德和居家养老为基础的价值取向①《老年人权益保障法》第十三条规定：“老年人养老以居家为基础，家庭成员应当尊重、关心和照料老年人。”该法第十四条规定：“赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。”不相吻合。

在设定相应标准的条件下将正式和非正式护理服务机构和服务人员纳入保险辅助人范围是长期护理保险递送方式的发展趋势，其有助于形成多元化长期护理服务递送形式（包括亲属、邻里、志愿者和社会工作者等递送的护理服务），为被保险人提供多层次、针对性、个性化护理服务，维护其个人尊严，提升生活品质。长期护理保险辅助人的多元化还有助于吸收社会资本进入长期护理服务业，拓展除医疗机构和养老机构之外的服务团队，丰富护理服务的递送形式，进而推进护理服务事业和产业的融合。如德国的长期护理保险辅助人除专业的养护之家外，还包括地方性福利性居家护理服务站。美国区别性规定了长期护理保险的服务项目和服务供给方式，保险辅助人包括正式护理机构和非正式护理机构及其相应的护理服务人员。日本确立了以家庭为基础，评估为依据，正规照护与非正规照护人员相结合的老年护理制度。

我国长期护理保险法应在合理设定的资质条件下将非正式护理服务者纳入保险辅助人范围，并明确保险辅助人不分正式与非正式，其法律地位一律平等，依法享有平等参与长期护理服务的机会，严格同工同酬，禁止歧视性差别待遇。但基于护理服务所需设施设备和专业技术的差异所做的区别性对待是合理的，符合实质正义的要求。同样，为发挥法律制度的价值导向作用和引领功能，鼓励居家自主护理，限制不必要的机构护理，弘扬中华民族敬老、养老、助老美德，应允许地方政府在不违背法律禁止性规定的前提下制定倾向性扶持政策鼓励非正式护理机构和人员参与社区居家护理服务和居家自主服务，形成多层次、多元化护理服务递送形式。

不仅如此，非正式护理服务与我国经济社会发展状况相适应，与以家庭为中心的文化传承相适应，与中国特色社会主义养老服务体系构成要素的功能定位相适应，有助于充分利用社区资源、家庭资源和邻里资源等形成广覆盖、可接近、可持续的长期护理服务递送保障体系。因此，长期护理保险法应确立非正式护理服务支持机制，包括但不限于非正式护理服务者地位的法律确认、居家护理优先原则的法律确认、倾向性待遇给付标准和给付形式、培训提升制度等。

在鼓励居家护理和非正式护理的制度设置方面，德国经验值得借鉴。德国长期护理保险制度确立了“家庭护理优先”原则，强调以疾病预防和康复为主的家庭护理服务，限制不必要的机构护理。为实现该目标，鼓励护理对象选择居家护理和非正式护理（尤其是家庭成员护理），德国长期护理保险制度规定了一系列行之有效的支持性政策，如为非正式居家护理服务者提供不限制用途、不需要纳税的现金支持，由长期护理保险基金为满足条件的家庭护理员缴纳养老保险金（每周提供14 个小时以上的家庭护理服务），实施弹性工作请假制度以方便非正式护理人员安排护理时间，通过定期家访对非正式护理服务者的护理质量和护理能力进行评估并提供专业护理咨询建议等[11]。

三、长期护理保险费率机制设计与保险给付

（一）费率机制设计

长期护理保险法的费率机制确定长期护理保险的缴费费率和保险待遇，并据此设定长期护理保险制度参保人的权利和义务。理论上，费率越高，保险的支付能力越强，保险待遇水平越高。因此，参保人的权利和义务整体上是对应关系，也是社会保险的基本原则。长期护理保险试点地区的筹资模式不同，费率也存在较大差异，且存在比例缴付、定额缴付和比例加定额三种缴付方式。即便是比例缴付，其比例确定的依据也不尽相同。如南通市、荆门市等按照人均可支配收入的一定比例缴付（南通市为0.3%；荆门市为0.4%）；青岛市、长春市、成都市等按医保缴费基数的一定比例缴付；齐齐哈尔市和承德市则依据上年度职工工资总额的一定比例缴付。采用定额缴付的试点地区，广州市、上饶市和安庆市每人每年的缴费标准分别为130 元、90 元和30 元，高低之间的差距高达四倍。

从长期护理保险费率的国际实践看，长期护理保险制度运行较为成功的国家之保险费率以及个人、单位和国家三者间的费率结构差异明显，同时多数国家确定了费率动态调整机制。其中，日本的费率结构为：政府1%，雇主0.5%，雇员0.5%，合计费率2%；德国的费率结构为：雇主和雇员缴费比例均为1.175%，合计费率2.35%，政府提供补助①德国建立了长期护理保险费率动态调整机制，自2013 年起每两年调整一次，2017 年保费率为2.55%（雇主和雇员各负担一半）。参见苏健：《德国长期护理保险制度：演化历程、总体成效及其启示》，载《南京社会科学》2019 年第12 期。；韩国的费率结构为：政府负担保费的20%，雇主和雇员同比例缴费，比例均为3.275%，合计费率7.86%[12]；新加坡主要由雇主与雇员缴费，政府为中低收入者提供不超过30%的保费补助[13]；法国政府负担0.1%，雇主12.8%，雇员6.8%，合计费率19.7%；美国长期护理保险资金主要源于雇主雇员缴费，政府提供补助。各商业保险公司基于被保险人的保障水平、支付范围、给付期以及等待期等设定的费率不同。简言之，其根据被保险人对护理服务保障水平的期待确定费率，根据费率确定保障水平[10]。

我国长期护理保险法对长期护理社会保险应秉持社会养老权平等保护原则以比例缴付方式设计全国统一和动态调整的长期护理保险费率机制，实现广覆盖、保基本之目标；对长期护理服务补充保险或商业保险实施差别费率，允许被保险人根据自己的经济状况和服务需求自主选择商业保险机构。比例缴付方式有助于建立与经济社会发展水平和个人收入增长水平相适应的长期护理保险费率动态调整机制，能够更有效保障长期护理保险的资金需求，且有助于低收入群体受益。全国统一的保险费率则有助于避免差别费率导致的城乡、区域和贫富差别，形成公平普惠的长期护理社会保险费率机制。费率设定需要考虑的因素主要包括参保对象与范围、保障水平、老龄人口比例、老龄人口失能失智的概率、社会平均收入增长速度等。部分试点地区比例缴付的实践经验、取得的成就、存在的不足等为费率的确定创造了条件。

基于我国城乡之间和区域之间经济社会发展水平存在的差异以及不同地区老龄化程度和人口结构差异，我国长期护理保险立法应借鉴国际经验，在中央层面设立长期护理保险调剂基金，以调整城乡和区域之间缴费和待遇支付差异，平抑各地方政府长期护理保险财政负担能力的差异，为全国统一和动态调整的长期护理保险费率的实施创造条件。法国、日本、德国等均设立了中央层面的长期护理保险调剂基金。其中，日本中央政府设立的介护保险调剂基金占其应缴保费的5%，用于平抑不同市町村之间高龄和低收入老年人口的差距。法国中央政府同样设立了具有转移支付功能的调剂基金，用以弥补地方政府护理津贴之不足[3]。

（二）保险给付

保险给付包括针对被保险人的给付和针对保险辅助人的给付，设计给付标准及其依据，给付标准动态调整机制、给付机构体系的形成以及给付方式等。长期护理保险法有关保险给付的规定应当明确下列几个方面的内容：

1.保险待遇给付价格体系。保险待遇给付价格体系是指根据长期护理保险辅助人提供护理服务耗费的时间、服务内容、服务等级等确定的报酬所形成的价格体系，包括但不限于：（1）以护理服务等级确定的价格，如对护理一级、二级、三级确定不同的报酬；（2）以护理服务所需要的时间确定价格，如每小时、每月护理服务的报酬；（3）统一规定的价格，如对日常生活护理、医疗专户、巡防服务等统一确定固定的报酬；（4）根据服务内容确定的价格，如对康复护理、日常生活照料、与日常生活密切相关的医疗护理、医疗专护等确定不同的报酬；（5）综合护理服务等级和服务时长等因素确定的价格。

2.保险待遇给付标准及其设定的依据。“长期护理保险的给付标准是对被保险人长期护理财务损失的赔付程度。”①曹信邦，张小凤：《中国长期护理保险制度的目标定位与实现路径》，载《社会政策研究》2018 年第3 期。科学、合理的待遇给付标准有助于平衡保险人、被保险人和保险辅助人之间的权责关系，维系长期护理保险制度的持续健康运行。而待遇给付标准的确定必须有明确的原则和依据。待遇给付标准过高会导致长期护理保险基金财务风险，而待遇给付标准过低则会增加被保险人的财务风险，挫伤保险辅助人提供长期护理服务的积极性，进而损及长期护理保险制度的公信力。

我国长期护理保险法宜在“广覆盖、保基本”和“以收定支”的原则下，明确保险待遇给付标准设定的依据，构建全国统一的保险待遇给付标准形成体系。其中，“广覆盖、保基本”原则决定了我国长期护理保险制度被保险人的广泛性和保障内容的有限性以及待遇标准的适度偏低性。“广覆盖”是“广受益”的基础，而“广受益”是我国长期护理保险的社会保险性质定位决定的；“广受益”则决定了我国长期护理保险只能“保基本”且保险待遇给付标准不可能过高。此外，遵循“以收定支”原则，在“未富先老”的国情下，长期护理保险的费率宜与居民收入增长速度和经济社会发展水平相适应。据此，个人、单位和国家能够承担的缴费比例均不可能也不宜太高，保险待遇给付标准应当与保险费率相协调，与给付范围和给付比例相互均衡。

四、监管机制与法律责任

（一）监管机制

1.明确各职能部门的分工和职责。长期护理保险制度的运行需要资金保障、递送保障及监督管理等，涉及长期护理保险行政部门、财政部门、审计机关、经办机构以及卫生、老龄等诸多部门，需要相关部门的分工与协作。长期护理保险法须明确各职能部门的权责关系，实现部门协同，保障长期护理保险制度运行的效率。如明确财政部门、审计机关对长期护理保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督的职责；明确长期护理保险经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度的职责，按时足额支付长期护理保险待遇的职责，以及定期向监管部门汇报长期护理保险基金的收支、管理和投资运营情况的职责等。

2.确立保险人差别性管理机制。长期护理保险法应为“多层次”长期护理保险体系的建立预留空间，推进形成以长期护理社会保险为基础，以团体参与的长期护理保险为补充和以个人自愿参加的长期护理商业保险为强化的三层次长期护理保险制度体系。同时建立社会保险和商业保险的差别性管理机制，对市场性和福利性长期护理保险之保险人区别对待，包括准入退出机制、费率与保险待遇给付标准、保费的管理与运营、盈利及利润分配管控等。通过保险人差别性管理机制，在达成长期护理社会保险“广受益、保基本”之福利性的同时，引入市场竞争机制，允许营利性机构参与长期护理服务，构建多层次长期护理保险体系[5]。

3.明晰保费管理与监督机制。长期护理保险费的管理链条长，包括保费的收缴、存管（托管）、保险待遇的支付、投资运营（保值增值）等。每一个环节均存在隐匿、转移、侵占、挪用长期护理保险金的可能性，因此需要健全科学的监管机制，加强监督和风险管控，包括长期护理保险行政部门的行政监督，财政部门、审计机关的专项监督，被保险人代表、社会组织和相关领域的专家等实施的社会监督等。长期护理保险法须对上述问题以及相应的监管主体、监管程序、监管措施、监管职责和纠错机制做出明确、具体和可操作的规定，如保费存管是否适用“托管行”制度、是否允许以保费进行股票、债券等投资性运营以实现保值增值以及相应的风险防控机制等，是否允许引入第三方专业机构作为长期护理保险的经办机构和保费的运营机构以及相应的风险防控机制等[14]。

4.健全第三方监督与评估机制。长期护理服务的第三方评估是指由独立于长期护理保险法律关系之外的第三方组织实施的服务过程和绩效评价，也称外部评价，是长期护理服务必要和有益的外部制衡机制[15]。长期护理服务第三方评估组织主要是长期从事长期护理服务的专业机构和学术组织，以保证评估的独立性、专业性和权威性。其中，“独立性被认为是保证评估结果公正的起点，而第三方的专业性和权威性则被认为是保证评估结果公正的基础。”①徐双敏：《政府绩效管理中的“第三方评估”模式及其完善》，载《中国行政管理》2011 年第1 期。迄今为止，我国第三方评估制度建设尚处于起步阶段，制度体系尚不健全，第三方评估的合法性、独立性、专业性及评估的程序规范和制度保障等问题亟待解决[16]。

我国长期护理保险法应明确第三方评估主体的法律地位，以及评估过程中评估主体和评估对象之间的权利义务关系，确立第三方评估主体与其他评估主体法律地位平等，其评估过程和评估结果受到同等对待。同时，应当明确第三方评估的不可或缺性以及第三方参与的形式和入口②如德国为保障长期护理服务的质量，长期护理保险委托保险联盟医疗评估机构（MDK）作为第三方独立机构对长期护理服务进行质量监督。2008 年的《护理继续发展法案》规定MDK 每年需对护理机构抽查一次。同时MDK 制定了质量评估的内容，包括结果品质、程序品质和结构品质。从护理服务的基本情况、护理措施的有效性、护理服务提供的过程和执行情况、护理服务提供的框架条件等对护理服务质量全面评估。2017 年实施的《护理加强法案Ⅲ》进一步明确，对专业服务提供者为家庭护理提供的护理服务，也需要由MDK 进行质量控制。参见苏健：《德国长期护理保险制度：演化历程、总体成效及其启示》，载《南京社会科学》2019 年第12 期。，使第三方评估成为长期护理服务评估的必要组成部分，形成长期护理服务评估的长效机制[17]。

（二）法律责任

1.保险人的法律责任。保险人（长期护理保险经办机构）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出或隐匿、转移、侵占、挪用长期护理保险基金或违规投资运营的行政责任，造成长期护理保险基金、被保险人或用人单位损失的民事赔偿责任以及构成犯罪之情形直接负责的主管人员和其他责任人员的刑事责任等；保险人泄露被保险人个人信息，造成被保险人损失的民事赔偿责任以及构成犯罪之情形的刑事责任等③《刑法》第二百五十三条【侵犯公民个人信息罪】规定：“违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。”。

2.被保险人及用人单位的法律责任。长期护理保险法应当明确的被保险人承担法律责任的情形主要包括：被保险人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段等骗取长期护理保险待遇的行政处罚措施；被保险人接受长期护理服务过程中，侵犯保险辅助人之人身、财产权益的民事赔偿责任以及构成犯罪之情形的刑事责任等。用人单位瞒报、漏报职工人数、缴费基数等事项而少缴长期护理保险费、不缴纳或不按时足额缴纳长期护理保险费的行政救济措施和强制执行措施等。

3.保险辅助人的法律责任。提供长期护理服务的机构、组织及护理服务人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理服务保险待遇的行政处罚措施；未履行或未完全履行约定护理服务的违约责任；履行护理服务过程中侵犯服务接受方人身、财产权益的侵权责任；保险辅助人泄露服务接受方个人信息，造成服务接受方损失的民事赔偿责任以及构成犯罪之情形的刑事责任等。

4.长期护理保险行政机关的法律责任。长期护理保险行政部门和其他有关行政部门及其工作人员泄露被保险人个人信息和用人单位信息的行政责任，泄露上述信息造成被保险人或单位损失的侵权赔偿责任及构成犯罪之情形的刑事责任；行政部门工作人员在长期护理保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等的行政责任及构成犯罪的刑事责任等。