CT在腧穴针刺中的应用进展

潘望影，林 琳

（1.上海市第五康复医院针灸科，上海 201699；2.上海中医药大学护理学院，上海 201203）

腧穴是人体脏腑经络气血输注出入的特殊部位。通过针刺、艾灸、推拿等方法刺激相应的腧穴可治疗相关疾病。因此，临床疗效与腧穴定位准确与否密切相关，《太平圣惠方》有云：“点穴以差讹，治病全然纰谬”。目前阻碍腧穴定位发展的因素主要有：①“寸”的概念比较模糊，精确性差，此一寸不等于彼一寸，只能局部应用，不能相互移易［1］；②腧穴不同定位方法及个体间存在较大差异［2-3］。武晓冬［4］提出人体测量学的方法虽不复杂，但要正确掌握却不容易，尤其是活体测量。古今经穴定位分歧很早就已出现，其基本因素包括骨度的理解、骨度的改变、文献传抄失误、文本的理解及概念的演变［5］，因此若能利用现代测量学的技术对腧穴定位及相关操作方法加以修正及规范，使之更适用于针灸的临床实际，是推动人体测量学发展的一项十分重要且有价值的工作。将CT影像学技术应用于针灸学中，是当前的研究热点［5-7］。CT 技术主要被用于腧穴精准定位、针刺深度与角度研究、针刺安全性及疗效性评价。本研究在中国知网（CNKI）、维普（VIP）数据库中，以“腧穴”“定位”“CT”“影像”等为关键词或主题词进行检索，检索文献库截止时间为2020 年12 月，笔者对CT 技术用于针刺的文献进行归纳总结，为今后临床腧穴定位、针刺方法的选择及提高针刺临床疗效和安全性提供依据。

1 通过CT 精确定位腧穴

金洵等［8］对100例俯卧位盆腔CT 图像进行回顾性分析，研究CT 三维重建下深刺八髎穴进针角度和效应深度，发现进针参数的研究应双重考量临床及安全性，而CT 三维重建能准确、合理、科学地进行穴位解剖测量。八髎穴虽定位明确，但其揣穴方法无临床数据支持，多为经验总结。金洵等［9］以同法在CT三维重建的基础上探析八髎穴骨度折量定位，明确以表面标志为基础，用比例关系和骨度分寸来定位八髎穴具有临床参考价值。

2 通过CT 观测腧穴的进针深度与角度

方继良等［10-12］在CT 定位下研究风池穴安全进针角度，结果提示针刺鼻尖方向只可能损伤椎动脉，不会损伤延髓；针刺朝向对侧目内眦可能伤及椎动脉，极少数可能伤及延髓，此结果与相关经典记载和之前报道不同；刺向对侧眼球危险性最大，可伤及延髓；且针刺安全深度男性（55.71±7.18）mm，女性（43.83±5.81）mm，差异有统计学意义。杨松堤等［13］应用CT测量风府穴针刺深度，得出不同体形人风府穴的针刺安全深度数据可参考安全深度≤危险深度×75%计算，瘦人组为（27.73±3.45）mm，适中人组（30.78±2.90）mm，胖人组（33.39±4.27）mm，这为针刺临床提供安全进针的参考数据。东贵荣等［14］应用CT 测量膀胱经第二侧线七穴进针深度的研究，发现不同体型人的七穴直刺深度差异显著，针刺意外穴位的危险深度有一个离散度，其安全针刺深度可按公式：安全深度≤危险深度×75%计算，为针刺临床操作提供了可靠的参考数据。王丰玲等［15］应用CT 进行测量，发现不同体型的人针刺肺俞穴的安全深度不同，肥人组为34 mm、适中人组为25 mm、瘦人组为23 mm。刘丽等［16］以同样的方法发现不同体型人的风池穴安全针刺深度存在差异：肥人组（39.03±4.16）mm、适中人组（36.75±2.98）mm、瘦人组（33.39±3.43）mm，为临床医师提供了安全的进针范围。任艳君［17］在CT 定位下针刺华佗夹脊穴、背腧穴治疗腰椎间盘突出症937例，针刺华佗夹脊穴时根据CT 图像测出棘突中心到侧隐窝的距离为进针点到棘突的距离，同时测出体表到侧隐窝的深度为进针深度；针刺背腧穴时根据CT 或MRI 图像测出棘突中心到椎间外孔的距离为进针点到棘突的距离，同时测出体表到椎间外孔的深度为进针深度，证明此法安全可靠，不会盲目进针，可避免过度深刺影响腹腔脏器。王玉明等［18］采用CT对华佗夹脊穴（腰段）的进针深度、角度、相关组织层面及植入的羊肠线进行扫描观察，研究发现当针与人体矢状面呈20°～30°角进针并出现明显“落空感”时，通过CT 可见针尖到达华佗夹脊穴（腰段）深部的硬膜外后间隙，此为最佳进针深度，且在此间隙植入羊肠线或药物治疗腰椎间盘突出症效果良好。黄仕荣等［19］通过CT 扫描对腰突穴的进针深度、角度与相关组织层面进行观察，发现当垂直进针至得气时，测得进针深度为73 mm，针尖所在位置相当于椎间空外口，此即为最佳进针深度与角度。石刚等［20］用同样方式研究发现直刺背俞穴至得气的安全性亦可靠。

3 CT在针刺应用中的创新性研究

李娟红等［21］通过CT 定位探析华佗夹脊穴穴位注射后迁移轨迹，发现华佗夹脊穴（腰段）直刺穴位注射后药物扩散范围极其宽广，可扩散至人体许多重要组织脏器，但有一定治疗风险，其扩散移动轨迹可能是夹脊穴针感传导的经络物质基础。Zhang 等［22］利用CT 的三维图形研究中极穴及足三里穴，发现2组穴位处均有微血管聚集，而非穴位处则无此组织结构，揭示了穴位的这种特殊结构。梁惠娇等［23］基于薄层CT 图像三维数字化重建人体手太阴肺经，所观察的8 个手太阴肺经穴位针尖到达处结缔组织结构，5 个与骨膜相关，3 个与血管、神经鞘相关，实现了手太阴肺经诸穴位及经络在正常活体上的三维空间重建及可视化；未发现手太阴肺经及所属穴位有特异性实体组织结构，研究者认为中医的经络解剖学基础可能是筋膜结缔组织。

4 在CT 引导下提高针刺治疗的疗效

蒙医针刺拔罐法对腰椎间盘突出症有很好的疗效，但因穴位的选择和针刺深度不统一，常导致疗效差异较大，且腰部存在马尾神经等重要组织，针刺过深有损伤神经组织的风险，因此阿日嘎太等［24］将CT技术与蒙医针刺拔罐疗法有效结合，疗效更佳，且可保证安全性。谢伟等［6］应用CT 进行测量研究，并根据不同体型适度调整针刺深度，规避针刺风险，以达到治疗效果。张惠林等［25］利用CT 技术对翳风穴的进针深度及角度进行定位探析，使穿刺针针尖达茎乳孔处治疗面神经麻痹，此定位法疗效明显优于传统疗法。施栋等［26］以穴位注射法治疗周围性面瘫，用CT 定位茎突尖部与下颌骨后缘水平连线中点后，针尖先触及乳突的骨面，然后调整针尖方向，滑入茎乳孔内，以患者有酸麻胀感扩散至面部为度，如此通过CT 引导，并将药物注射到病灶，从而提高临床疗效。针刺蝶腭神经节已作为治疗中重度变应性鼻炎的中医适宜技术而逐渐推广，而进针角度及深度是能否成功刺及靶点的关键。阚志芸等［27］在CT 引导下针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎100例，针刺评价深度平均（52.1±3.3）mm，针体与患者的冠状面呈18.5°夹角，此方法明显提高了进针的精准性、安全性，且疗效明显。

5 展望和总结

针灸学及经络腧穴原理博大精深，CT、MRI 等新型影像技术的出现，为这方面的研究提供了有效手段。将CTA、MRA 等影像技术运用于经络腧穴研究，与传统医学交叉融合可为经络腧穴学的治疗机制提供可靠依据。

CT在针灸学中主要用于测量针刺穴位的安全深度、穴位的精确定位、探索穴位、经络的特殊组织结构，以及指导临床治疗。通过现代技术介入探索经穴，同时检验古人的骨度分寸法是否依然适用于现代人。①从CT 精确定位腧穴来看，其主要用于八髎穴、风市穴等个体差异大、取穴不便、且取穴方法存在争议的腧穴，通过影像学测量骨性标志距离或骨长，以此明确定位并能观察骨度分寸是否能继续沿用。②从CT 观测腧穴的进针深度与角度来看，其主要用于风池穴、风府穴等针刺操作相对要求精准，或穴位附近有较丰富的神经及血管分布的腧穴，通过CT 技术观测腧穴与其四周相近组织间的距离，为针刺角度和距离提供有效参考数据。腧穴的进针深度因个体差异而不同，主要与被针刺者身型关系最密切，肥人针刺较深、瘦人针刺较浅。针刺角度与腧穴局部组织结构密不可分，因穴而异。③从CT 探寻经络腧穴的物质结构看，通过CT 研究发现腧穴处有微血管聚集，针刺到达结缔组织结构与骨膜、血管、神经鞘相关，且针刺腧穴注射药物后可见药物扩散有其特有的轨迹存在。④从CT 引导下针刺治疗相关疾病可见，其主要应用于针刺深度与临床疗效密切相关的腧穴，如针刺天鼎穴需达臂丛神经根袖以缓解神经痛、刺针翳风穴针尖可达茎乳孔处治疗面神经麻痹等，利用CT 观察针刺最优的进针深度和角度，可提高临床疗效。

综上所述，CT 不仅能精确定位腧穴，还能优化骨度分寸，以及寻求针刺最优的进针深度和角度，以增强临床疗效。CT在传统针灸中的应用使中医学焕发新的生机，未来影像学技术在中医学中的应用价值有待进一步挖掘。