高龄经产妇与妊娠并发症关系的Meta分析
2021-11-30朱晓丽李述刚
李 蔓，朱晓丽，李述刚
(首都医科大学公共卫生学院，北京 100069)
到达预产期时年龄≥35岁，分娩次数≥1次的产妇称为高龄经产妇(elderly multiparas)。自我国二胎政策落实后，高龄经产妇比例逐年上升，关于高龄经产妇发生妊娠并发症的概率是否会增加的研究结论不尽相同[1-19]。有些研究认为高龄经产妇发生妊娠期高血压疾病[1,17]、妊娠期糖尿病[2]、前置胎盘[10]、胎盘早剥[12]、胎膜早破[13]、羊水量异常[16]、早产[5]、产后出血[14,19]的概率明显增加。另一些研究认为高龄经产妇发生妊娠期高血压疾病[3]、妊娠期糖尿病[5]、前置胎盘[4,7]、胎盘早剥[8,11]、胎膜早破[15]、羊水量异常[18]、早产[6]、产后出血[9,15]的概率无明显增加。本文将用Meta分析方法探讨高龄经产妇与妊娠并发症之间的关系。
1资料与方法
1.1文献检索
在中国知网、维普、万方数据库中查找有关高龄经产妇与妊娠并发症相关关系的中文文章。检索词为“高龄经产妇”“妊娠并发症”“妊娠结局”。检索年限为2000年1月1日至2020年12月20日。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①数据完整、公开发表、包含高龄经产妇与妊娠并发症关系的研究；②研究对象为单胎、无辅助生殖技术的经产妇(分娩次数≥1)；③按原始研究中人群年龄分组，分为高龄组(预产期年龄≥35岁)、非高龄组(预产期年龄<35岁)，保证高龄组和非高龄组样本量均>100例。排除标准：①重复报告；②数据缺失。
1.3统计学方法
应用RevMan 5.3软件，效应指标为比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(CI)。用I2值进行异质性检验，I2≤50%提示各研究有同质性，用固定效应模型；I2>50%认为各研究存在异质性，用敏感性或分层分析处理后，仍不同质时选用随机效应模型。用森林图展示Meta分析结果，发表偏倚用漏斗图检验。
2结果
2.1文献情况
共检索相关中文文献214篇，经过评价和严格筛选后纳入15个研究[1-15]，累计高龄经产妇8 248例，非高龄经产妇16 500例。
2.2高龄经产妇与妊娠并发症关系的Meta分析
2.2.1高龄经产妇与妊娠期高血压疾病的关系
纳入的15篇文献中[1-15]，高龄组(8 248例)与非高龄组(16 500例)发生妊娠期高血压疾病的例数分别为739例和669例,存在异质性(P<0.001，I2=84.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示高龄组发生妊娠期高血压疾病的风险更高(OR=2.54，95%CI：1.88～3.43，P<0.001)，见图1。
2.2.2高龄经产妇与妊娠期糖尿病的关系
纳入的14篇文献中[2-15]，高龄组(8 112例)与非高龄组(16 111例)发生妊娠期糖尿病的例数分别为1 453例和1 549例,存在异质性(P<0.001，I2=65.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示高龄组发生妊娠期糖尿病的风险更高(OR=2.00，95%CI：1.72～2.32，P<0.001)，见图2。
图2 高龄经产妇与妊娠期糖尿病关系的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and gestational diabetes
2.2.3高龄经产妇与前置胎盘的关系
纳入的13篇文献中[1-5,7-13,15]，高龄组(6 448例)与非高龄组(14 078例)发生前置胎盘的例数分别为281例和357例,存在异质性(P=0.001，I2=63.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示高龄组前置胎盘的发生风险更高(OR=1.60，95%CI：1.17～2.18，P=0.003)，见图3。
图3 高龄经产妇与前置胎盘关系的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placenta previa
图1 高龄经产妇与妊娠期高血压疾病关系的Meta分析
2.2.4高龄经产妇与胎盘早剥的关系
纳入的7篇文献中[2,4,8,10-12,15]，高龄组(4 728例)与非高龄组(11 514例)发生胎盘早剥的例数分别为58例和105例,存在异质性(P=0.030，I2=58.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示两组间胎盘早剥发生差异无统计学意义(OR=1.33，95%CI：0.74～2.40，P=0.330)，见图4。
图4 高龄经产妇与胎盘早剥关系的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placental abruption
2.2.5高龄经产妇与胎膜早破关系
纳入的14篇文献中[1-13,15]，高龄组6 940例中发生胎膜早破968例，非高龄组14 855例中发生胎膜早破1 638例,存在异质性(P<0.001，I2=81.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示高龄组胎膜早破的发生风险更高(OR=1.58，95%CI：1.26～1.97，P<0.001)，见图5。
图5 高龄经产妇与胎膜早破关系的Meta分析
2.2.6高龄经产妇与羊水量异常的关系
纳入的8篇文献中[2,4-5,9,11-13,15]，高龄组(3 308例)与非高龄组(8 572例)发生羊水量异常的例数分别为207例和505例,存在异质性(P=0.030，I2=55.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示两组间羊水量异常发生差异无统计学意义(OR=1.08，95%CI：0.80～1.44，P=0.620)，见图6。
图6 高龄经产妇与羊水量异常关系的Meta分析
2.2.7高龄经产妇与早产的关系
纳入的9篇文献中[1-3,5-6,8,10,13,15]，高龄组4 769例中发生早产513例，非高龄组10 050例中发生早产884例,存在异质性(P<0.001，I2=78.00%)，经处理后仍不同质，故选择随机效应模型。结果显示高龄组与低龄组之间早产的发生差异无统计学意义(OR=1.21，95%CI：0.92～1.59，P=0.180)，见图7。
图7 高龄经产妇与早产关系的Meta分析
2.2.8高龄经产妇与产后出血的关系
纳入的14篇文献中[1-10,12-15]，高龄组(7 950例)与非高龄组(15 684例)发生产后出血的例数分别为644例和737例,各研究间存在统计学异质性(P<0.001，I2=70.00%)，经敏感性分析等异质性分析和处理后，仍不具有同质性，故选择随机效应模型。结果显示高龄组产后出血的发生风险更高(OR=1.54，95%CI：1.23～1.93，P<0.001)，见图8。
图8 高龄经产妇与产后出血关系的Meta分析Fig.8 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and postpartum hemorrhage
2.3发表偏倚
纳入研究文献进行漏斗图分析，各漏斗图基本呈对称分布，发表偏倚较小。以胎膜早破为例[1-13,15]，见图9。
图9 纳入14篇文献的漏斗图Fig.9 Funnel plot of 14 included literatures
3讨论
3.1高龄经产妇与妊娠并发症的关系
高龄孕产妇生育能力逐年降低，孕期发生妊娠并发症的风险显著高于适龄孕产妇[20-30]。本文用Meta分析方法研究我国高龄经产妇与妊娠并发症的关系，研究发现高龄经产妇发生妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎膜早破与产后出血的概率明显增加，差异有统计学意义，与国外报道结果类似[16-19]。由于血管内皮损伤随着年龄增加有进行性加重趋势[17]，故高龄经产妇妊娠期高血压疾病发病率比非高龄经产妇高。随着年龄和产次增加，胰岛素分泌能力逐渐下降，胰岛素受体的亲和力逐渐减弱，可导致妊娠期糖尿病多发[16-17]。经产妇多次刮宫、分娩会损伤子宫内膜，引起血供不足，增加前置胎盘风险[19]。高龄经产妇锌、铜等微量元素不足，导致胎膜张力降低，宫颈弹性下降，阴道自净能力不足，易引起胎膜早破[16]。高龄产妇盆底组织弹性下降，宫缩差，产程延长，易出现产后出血[18-19]。本研究中胎盘早剥、羊水量异常与早产的发生率，两组比较差异无统计学意义，与国外报道结果相同[18]，可能与纳入研究和样本量较少等原因有关，需待进一步探究。
3.2规范产检，加强高龄经产妇管理
由于之前有过生育史，积累了一些经验，当高龄经产妇再次妊娠时，可能不再进行规范的产前检查，导致不能及时发现妊娠过程中的并发症，出现不良妊娠结局。为了改善高龄经产妇妊娠结局，必须强化孕前健康教育，加大孕期保健宣传力度，重视产前检查，规范定期产检，加强妊娠并发症监管，早期发现，及时干预[31]。
本研究漏斗图对称，敏感性分析OR值>1，差异有统计学意义，研究结果可靠。本研究存在一定局限性，如纳入的多数研究并未对高龄经产妇的年龄进行更细致的分层，如35～39岁、40～44岁、≥45岁等。未来期待更严谨详实的临床多中心研究，更准确地评价高龄经产妇与妊娠并发症之间的关联强度，为制订高龄经产妇保健指南提供理论依据。
