剖宫产术后疤痕妊娠CT影像特征及其与超声对比分析

吴建峰，吴 敏，王春艳，王豪杰

(衢州市人民医院 1.放射科,2.核医学科，浙江 衢州 324000)

剖宫产术后疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎着床于原子宫瘢痕处，是一种临床较为罕见、处理困难的异位妊娠类型[1]。CSP早期临床表现主要为停经后阴道流血，极易被误诊为宫内早孕，若治疗不当可能引发大出血，危及患者生命[2]。因此，早期诊断CSP并明确疾病类型，是指导临床治疗、提高患者预后质量的关键。阴道超声检查是临床诊断CSP的常用检查手段，但阴道超声检查结果易受到检查者操作经验的影响，且检查过程中需加压处理，增加了子宫破裂的风险[3]。既往研究表明，CT检查在CSP的诊断中具有较大价值，可为临床治疗方案的选择提供参考依据[4]，但目前有关CT、阴道超声检查诊断CSP征象的对比研究报道较少。为进一步明确CT检查在CSP中的诊治价值，本研究回顾性分析60例CSP患者的临床资料，以期为临床治疗CSP方案的选择提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2015年5月至2020年5月于浙江大学衢州医院就诊治疗的60例CSP患者为研究对象，收集其临床及影像学资料。纳入标准：①经手术及病理检查确诊为CSP[5]；②患者尿绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)呈阳性；③均接受阴道超声和CT检查；④存在剖宫产手术史；⑤临床及影像学资料完整。排除标准：①经检查存在恶性肿瘤患者；②存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；③其他异位妊娠患者；④存在严重认知功能障碍，难以配合研究患者。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

1.2.1 CT检查

采用东芝Aquilion ONE 320螺旋CT扫描仪对患者进行平扫及增强扫描，检查前嘱咐患者留尿。扫描范围：第5腰椎上缘至耻骨联合下缘；扫描参数：管电压120kV，自动毫安技术，准直宽度80×0.5mm，螺距0.984，重建层厚5mm，层距5mm。先行平扫，平扫后行增强扫描，增强扫描对比剂采用350mg/mL的碘海醇(国药准字H2000055)，使用高压注射器以2.5～3.0mL/s的速率经肘静脉注入，注射剂量为1.4mL/kg，总剂量约为60～90mL；造影剂注射后40s获得动脉晚期图像；扫描完成后，将原始数据传至影像工作站，以层厚、层间距0.5mm的层面数据进行多层面重组(multiplanar reconstruction，MPR)，数据重建后可报告工作站进行阅片。

1.2.2阴道超声检查

采用彩色超声多普勒诊断仪(GE-VOLOSON 730 PROV型，美国GE公司)对患者进行检查，探头频率为6.5MHz。检查前嘱咐患者排空膀胱。检查时取膀胱截石位，探头经阴道置入，于阴道后侧壁处观察患者子宫大小、孕囊位大小、与宫颈管及宫腔位置关系、与膀胱间的肌层厚度等，进一步行彩色多普勒显像检查，观察妊娠囊内部血流特征及子宫峡部异常回声。

1.2.3图像分析

所有图像由2名经验丰富的影像学医师进行双盲分析，双方结论一致为最终结果，不一致时由第三位医师再分析。根据图像特征对CSP进行分型，比较CT和超声结果与病理分型结果的一致性。

1.3统计学方法

2 结果

2.1 CSP患者一般特征

本研究60例CSP患者年龄25～43岁，均为子宫下段横切口，剖宫产次数1～2次，距前次剖宫产时间1～5年；所有患者均存在停经史，停经时间35～65d；所有患者血清β-HCG均不同程度升高，见表1。

表1 60例CSP患者一般临床资料Table 1 General clinical data of 60 patients

2.2 CSP患者CT图像特征

CT检查共确诊植入型38例，包括腔内型26例，壁间型8例，壁外型4例；确诊单纯孕囊型13例。其中，腔内型CSP孕囊位于宫腔内，与子宫峡部前壁切口相连(图1A)，增强扫描显示孕囊外围强化明显，且呈环状表现，囊胚植入处的子宫肌层呈不连续强化(图1B)；壁间型CSP孕囊位于子宫肌壁间，增强扫描显示孕囊外围呈连续性环状强化(图1C)，孕囊内呈斑片状或树突状强化(图1D)；壁外型CSP孕囊位于宫腔外，子宫内可见出血或积液(图1E)；单纯孕囊型CT图像显示，子宫腔下段见孕囊像，孕囊突向宫腔内生，子宫颈形态正常，孕囊与子宫肌层组织分界明显，增强扫描显示孕囊无明显强化(图1F)。

2.3 CSP患者超声图像特征

超声检查共诊断出混合团块型45例，子宫体增大，子宫下段见中低混合回声，子宫腔内可见不规则液性暗区，病灶向肌层内生，囊内可见卵黄囊或胚芽声像，孕囊周边可见彩色血流信号；诊断出单纯孕囊型15例，孕囊位于子宫下段，子宫峡部瘢痕处肌层无回声或回声不均匀，呈“双环征”(图2)。

注：A.子宫下段见中低混合回声，孕囊周边可见彩色血流信号；B.子宫峡部瘢痕处肌层无回声或回声不均匀，内部可见卵黄囊。

2.4 CT与超声检查对CSP诊断准确率比较

手术病理检查结果显示，60例CSP患者中，植入型42例，单纯孕囊型18例。CT共确诊植入型38例，单纯孕囊型13例，4例因孕囊突向宫腔内生误诊为单纯孕囊型CSP；阴道超声共确诊植入型40例，单纯孕囊型15例，2例因子宫峡部瘢痕处肌层回声不均匀误诊为单纯孕囊型CSP，见表2。CT诊断CSP的灵敏度为90.48%，特异度为72.22%，准确率为85.00%；阴道超声诊断CSP的灵敏度为95.24%，特异度为83.33%，准确率为91.67%，两种检查方式对CSP的诊断准确率比较，差异无统计学意义(χ2=1.294，P>0.05)。

表2 CT与超声检查对CSP诊断效能比较(n)Table 2 Comparison of the diagnostic efficaciesbetween CT and ultrasound for CSP(n)

2.5 CT、超声检查诊断CSP征象与手术病理检查结果比较

手术病理检查共检出卵黄囊37例，胚芽19例，孕囊内出血35例，局部瘢痕浸润25例，宫腔出血或积液10例。阴道超声对卵黄囊、胚芽的检出率高于CT，孕囊内出血的检出率低于CT，差异有统计学意义(χ2值分别为8.880、6.269、5.851，P<0.05)；两种检查方式对局部瘢痕浸润、宫腔出血或积液的检出率无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 CT、超声检查诊断CSP征象与手术病理检查结果比较[n(%)]Table 3 Comparison of CT and ultrasound manifestations in the diagnosis ofCSP with surgical pathological examination results[n(%)]

3 讨论

3.1 CT在CSP诊断中的意义

CSP是剖宫产的远期并发症之一，发病率相对较低，但病情凶险，有子宫破裂、前置胎盘或大出血的风险[6]。该疾病常见于育龄女性，在发生大出血等并发症前，往往未引起患者重视。因此，早期明确诊断CSP并对胚囊的供血情况进行评估，是临床治疗CSP的关键。当前，超声检查仍是临床诊断CSP的首选方式，在CSP分型、判断病灶与周围组织关系方面，应用价值较高。但在临床应用中，超声诊断存在主观性，且由于其无法全面显示宫旁组织及肌层病变层，误诊率较高[7]。CT扫描不依赖于医生的操作水平，可避免主观性判断引起的误差，在胚囊植入及血供判断方面有较大优势[8]。陶可伟等[9]应用CT检查在行清宫术前对CSP患者进行诊断，发现经CT评估后的患者，治疗过程中大出血发生率明显降低，根据不同的CT表现，可为患者制定个性化治疗方案，降低治疗风险。

3.2 CSP患者CT图像特征分析

本研究共纳入60例CSP患者的临床资料，手术病理检查确诊植入型42例，单纯孕囊型18例。其中CT检查共诊断出植入型38例，包括腔内型26例，壁间型8例，壁外型4例；诊断出单纯孕囊型13例。CT图像显示，腔内型CSP孕囊位于宫腔内，孕囊外围呈环状强化；壁间型CSP孕囊位于子宫肌壁间，孕囊外围呈强化征，孕囊内呈树突状强化；壁外型CSP孕囊位于宫腔外，子宫内可见出血或积液；单纯孕囊型CSP孕囊向宫腔内生长，增强后无明显强化。有学者认为，动脉晚期增强扫描是评估孕囊血供的最好时相[10]。孕囊外围非连续强化是植入型CSP的主要征象，利用CT的多平面重建技术可判断孕囊与子宫峡部前壁肌层的位置关系，鉴别不同类型的CSP[11]。

3.3 CT及超声诊断CSP的应用价值比较

分析CT与超声对CSP的诊断结果可知，两种检查方式对植入型和单纯孕囊型CSP的诊断准确率无明显差异，而CT图像分辨率更高，且不受操作者水平限制，也可作为CSP诊断的有效方式。张显桓等[12]分析了56例CSP患者的CT影像学资料，发现植入型CSP的CT图像以金边样连续强化为主要征象，壁间型CSP血供最丰富，对CSP分型的诊断符合率为87.50%，与本研究结果相近。显示CSP孕囊内部结构、内出血、瘢痕浸润程度及宫腔积液方面，两种检查方式各有优势。阴道超声显示卵黄囊、胚芽优于CT检查，而CT检查对孕囊内出血的检出率高于阴道超声,这可能与孕囊出血在CT表现具有特征性，在出血时敏感度较高有关[13]。此结果对明确孕CSP征象、选择手术方式具有重要参考价值。

综上所述，CT与阴道超声检查诊断CSP的准确率均较高，但CT诊断孕囊内出血优于超声，阴道超声显示卵黄囊、胚芽优于CT，二者均为CSP诊断的有效方式。本研究存在不足之处，未进一步研究CT检查在患者手术治疗方案选择方面的指导价值；样本数量较少，所得结论需进一步分析验证。