新型口服抗凝药对比华法林有更佳的肾功能保护作用

陈涵

新型口服抗凝药（novel oral anticoagulant，NOAC）的应用，极大地方便了非瓣膜性心房颤动（下称房颤）患者（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）长期抗凝的需求，同时多项临床试验也在各种不同人群验证了NOAC疗效不劣于华法林，在安全性方面优于华法林，但是，NOAC在重度肾功能不全的房颤患者中应用有所限制，容易给人一种NOAC不利于肾功能的错觉。近期欧洲心脏病学年会（ESC2021）公布的一项真实世界研究指出，NVAF患者服用利伐沙班较华法林肾功能下降更慢。

西班牙马德里药物流行病学研究中心的Antonio González Pérez教授团队研究了英国基层保健数据（IQVIA医学研究数据存储库）中11 600多例NVAF患者应用口服抗凝剂（oral anticoagulant，OAC）治疗对肾功能的影响。研究人员选择了2014年1月至2019年3月期间开始服用利伐沙班20 mg/d或华法林的NVAF患者，排除标准为终末期肾病病史或基线估计肾小球滤过率（eGFR）＜50 mL·min-1·1.73m-2，或在开始治疗前1年未记录eGFR或血肌酐值。最终利伐沙班组患者5338例，男性占61%，平均年龄为72.6岁；华法林组患者有6314例，平均年龄为73.2岁，男性占58%。两组基线时的平均eGFR相似，分别为75.7 mL·min-1·1.73 m-2和75.5 mL·min-1·1.73 m-2。两组糖尿病患者分别占21%和22%。两组合并心力衰竭的比例分别为10%和11%。研究的终点事件定义为不良肾脏结局被定义为血肌酐水平加倍、eGFR下降≥30%和终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）事件，其中包括ESRD、慢性肾病5期、长期透析，或eGFR＜15 mL·min-1·1.73 m-2。

在平均2.5年的随访过程中，血肌酐水平翻倍患者322例，eGFR下降≥30%患者1179例，诊断为ESRD患者22例。在校正性别、年龄、基线肾功能和合并症后，研究人员发现，与接受华法林治疗的患者比较，接受利伐沙班治疗的患者出现血肌酐水平翻倍的可能性降低，风险比（HR）为0.63（P＜0.05）。利伐沙班组eGFR下降≥30%的可能性较华法林组也降低，HR为0.76（P＜0.05）。与华法林组比较，利伐沙班组ESRD的发生率较低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。研究期间，利伐沙班组和华法林组的估计平均肾功能损失为每年1.65 mL·min-1·1.73 m-2和2.03 mL·min-1·1.73 m-2，线性混合回归分析的平均差异为每年0.39 mL·min-1·1.73 m-2（P＜0.05）。这一结果显示，与华法林比较，利伐沙班可显著降低肾功能衰退的风险和速度。

NOAC相较于华法林减慢肾功能衰退的原因目前尚不十分清楚。有学者指出可能是因为华法林可能影响维生素K依赖性酶的磷酸化，从而影响肾功能。由于本研究是一个真实世界中的观察性研究，可能存在诸多的混杂因素。无独有偶，德国洪堡萨尔兰德斯大学Michael Bohm教授团队对于大型随机对照研究RE-LY试验的后分析表明，接受达比加群酯治疗的NVAF患者的肾功能下降速度明显低于接受华法林治疗的患者。期待更多的证据来指出NOAC在肾脏保护方面的优势，坚定临床应用NOAC抗凝的决心。