《思考心电图之177》答案

本例12导联心电图可见P波符合窦性心律特征，PP间期规则，频率103次/min。R6、R7，R12、R13，R18、R19前PR间期固定约0.17s，明确为窦性顺传QRS波群。

R2、R8、R14、R20提前发生，QRS波群前未见P波，形态略畸形，首先考虑为室性期前收缩，其后均可见连续两次窦性P波落入T波顶峰前，并且顺传QRS波群，PR间期0.44 s，提示房室结慢径路顺传所致。

R5、R11、R17前可见窦性P波，QRS形态与上述室性期前收缩一致，PR间期虽固定，但是显著短于窦性顺传PR间期，因此同样考虑为室性期前收缩。

此外，部分读者认为室性期前收缩后长PR间期QRS波群可能为加速的房室交接区逸搏，但是每次PR间期都相对固定，呈现窦性心律与加速的交接区逸搏心律等频率现象，难以合理解释，因此不首先考虑。还有部分读者认为长PR间期已经提示房室结慢径路顺传，那么提早的“室性期前收缩”是否存在1∶2房室传导伴室内差异传导所致QRS形态略微差异？由于R5、R11、R17前的PR间期短于正常顺传的窦性PR间期难以合理解释，后期患者因其他原因不治，因此无法明确存在1∶2房室传导。

综上所述，该图诊断为：（1）窦性心动过速103次/min；（2）频发室性期前收缩；（3）提示房室结双径路传导；（4）心电轴右偏；（5）T波改变。

（浙江省人民医院心电图室蔡卫勋）